RELEVANCIA DEL USO DE LOS ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) EN MULTIPLES TRASTORNOS PSICOLÓGICOS


antidepresivosLa que a continuación copio es una breve investigación realizada por mi persona dentro de los estudios de Neurociencias que efectué durante 2011 y 2012 sobre el uso de antidepresivos ISRS, psicofármacos  que pueden ser de beneficio en diversos casos y ante múltiples trastornos. Cabe mencionar que no todos los trastornos  necesariamente y solo por el hecho de existir un diagnóstico, deben ser tratados con psicofármacos aunque exista el diagnóstico, debido a múltiples factores variables como intensidad, frecuencia, cantidad de los síntomas, tiempo de padecimiento, fortalezas, etc.

Documento en Word: Trabajo Final

JOSE RICARDO SANDOVAL GONZÁLES

RELEVANCIA DEL USO DE LOS

ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)

EN MULTIPLES TRASTORNOS PSICOLÓGICOS

GUATEMALA MAYO 2012

INDICE

I. Introducción

Objetivos             . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  2

Justificación       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   3

Metodología       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   5

II. Contenido

Historia de los antidepresivos                      . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   6

Tipos de antidepresivos                              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10   Distintos Antidepresivos ISRS y sus principales características. . . . . . . . . . 14

Efectos  secundarios.               . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Dosis, efectos secundarios y principales ventajas de algunos   . . . . . . . . .   23

Mecanismos de acción de los ISRS        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  24

Trastornos que se puede tratar con ISRS  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   29

Uso de los ISRS en niños y adolescentes       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  39

Uso de los ISRS durante el embarazo    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  42

Contraindicaciones para el uso de ISRS         . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  44

Combinación y potenciación con otros fármacos   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

III. Conclusiones y Prospectiva   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  49

IV. Referencias bibliográfícas      . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  51

V. Anexos                 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .    53

Cuestionario para psiquiatras en Guatemala en cuanto al uso de los ISRS.

OBJETIVOS GENERALES

  1. Describir los antidepresivos, especialmente los ISRS.
  1. Definir los principales trastornos para los que un ISRS puede ser útil.
  1. Explicar el mecanismo de acción de los ISRS.
  1. Definir los síntomas secundarios asociados a los ISRS.
  1. Enumerar los diferentes trastornos que pueden ser tratados con ISRS.
  1. Ilustrar sobre el uso de los ISRS en niños y adolescentes.
  1. Determinar el uso de los ISRS durante el embarazo.
  1. Ilustrar las dosis recomendadas así como tiempos de tratamiento estimado con ISRS para los principales trastornos.
  1. Definir las principales contraindicaciones para la ingesta de un ISRS.

JUSTIFICACIÓN

Los antidepresivos en sus aproximadamente seis décadas de existencia y como muchos otros fármacos, han tenido una notable evolución a través del tiempo en cuanto a su eficiencia, reducción de síntomas secundarios, ingredientes activos, etc. Actualmente los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) son en la clínica por su especificidad, bajo nivel de efectos secundarios, seguridad, etc., el psicofármaco de primera elección para el tratamiento de trastornos mentales de diversa índole y el psicofármaco que en otros casos es usado como coadyuvante en el tratamiento de algunos otros trastornos. Por tal razón exponer la información que ilustra sus características, comparaciones, beneficios, efectos secundarios, contraindicaciones, etc., es de interés y utilidad tanto para los clínicos como para las personas que los utilizan o necesitan.

El presente tema adquiere relevancia debido a diversas razones, dentro de las cuales cabe destacar que entre los trastornos mentales de mayor prevalecía se encuentran los trastornos depresivos y ansiosos, que el estrés y la ansiedad con son cada vez más frecuentes e interferentes en la vida cotidiana debido a las exigencias de la misma, que la depresión es uno de las principales causas de suicidio, que la depresión representa una significativa merma en la productividad, así como una fuerte inversión económica ante el cuidado de los afectados y que en la mayoría de ocasiones el fármaco de elección para estos y otros tratamientos será un ISRS.

Los antidepresivos en general y últimamente los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), han sido utilizados básicamente como eutimizantes (reguladores del ánimo) y así son entendidos por la mayoría de las personas. Su uso suele asociarse, casi exclusivamente al tratamiento de disminuciones  psicopatológicas del estado de ánimo, pero en realidad  además de esa función pueden ser usados con muy diversos propósitos como los son el tratamiento de distintos trastornos de ansiedad, algunos trastornos de personalidad, trastornos bipolares, trastornos sexuales, trastornos de la alimentación, trastornos del sueño,  etc.

Dado que tienen un espectro clínico mayor que simplemente el tratamiento de la depresión, se puede cuestionar si es o no pertinente denominar antidepresivos a los ISRS, pues se vinculan errónea y exclusivamente al tratamiento  de la depresión y desarrollan cierta evitación por algunas personas que no tienen ningún trastorno depresivo, pero que sin embargo han sido o deben ser medicadas con ellos.

Una abrumadora mayoría de las enfermedades es de origen psicosomático y una significativa parte de las consultas médicas está asociada a algún problema o trastorno mental. Tan así que se estima que 4 de cada 10 personas con disfuncionalidades, adolecen a causa de un problema de salud mental. Se calcula que 1 de cada 5 personas adultas padecen algún tipo de trastorno mental diagnosticable anualmente.

Y es que en realidad salud física y salud mental no son dos cosas distintas, si bien se denominen con distintos nombres.

Por todo lo anterior y debido a que el cuidado mental tanto psicológico como psiquiátrico es cada vez más una prioridad y que además estos campos de estudio e investigación están afortunadamente en continua evolución, el presente trabajo adquiere una relevancia significativa.

METODOLOGÍA

En la presente investigación se sigue la trayectoria de conceptos teóricos, por lo  cual se circunscribe dentro del tipo documental bibliográfico. De acuerdo con Alfonzo I. (1994).

Esta investigación posee un procedimiento  científico, “un proceso sistemático de indagación, recolección, análisis e interpretación de información o datos en torno a un tema determinado”. Así, las herramientas principales en el desarrollo de la investigación documental fueron la lectura, el análisis, la reflexión teórica, la interpretación y la escritura. Tanto la lectura como la escritura, son vividas como procesos de construcción de significados, vistos en su función social.

Dentro de esta línea de investigación existe la libertad de elegir los textos que se desean leer y que sean pertinentes para el tema en cuestión. No se pretende llegar a un significado único del texto; “se busca la construcción de la propia comprensión del texto, la explicación de la realidad a la que se hace referencia”.

El material principal que se utiliza en tal tipo de investigación es el documento escrito en sus diferentes modalidades: documentos impresos, electrónicos y audiovisuales. No obstante, el trabajo monográfico no se limita a las consultas bibliográficas.

De acuerdo con Kaufman y Rodríguez (1993), se puede recurrir a otras 35 fuentes, tales como “el testimonio de testigos calificados, o de especialistas en el tema”.

Dentro de las fuentes impresas se ubican libros, enciclopedias, diccionarios, revistas, tesis y otros documentos. En las fuentes electrónicas, por su parte, se incorporan, CD‟s, base de datos, revistas y periódicos en línea y páginas Web.

HISTORIA DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Torres B., y Escarabajal M. (2005) refieren que la psicofarmacología moderna se inicia gracias a una serie de acontecimientos que se suceden en ámbitos como la práctica clínica psiquiátrica, la investigación farmacológica de laboratorio, y los estudios conductuales realizados con animales y seres humanos. Gran parte de estos  acontecimientos comparten una serie de rasgos comunes  que se comentan a continuación.

En primer lugar, es indudable que muchos de los descubrimientos que se han revisado no fueron el resultado de  una búsqueda sistemática dirigida por hipótesis teóricas bien elaboradas, ni tampoco se lograron siguiendo una metodología con plenas garantías científicas. Lejos de ello, los primeros hallazgos psicofarmacológicos se debieron con frecuencia a afortunadas observaciones casuales, detrás de las cuales siempre hubo personas que supieron apreciar con gran audacia su relevancia.

Esta singular capacidad de observación de los descubridores de los primeros psicofármacos es citada con frecuencia como un factor crucial en el surgimiento de la psicofarmacología. Debido a ello, los primeros trabajos realizados en el ámbito clínico carecieron del necesario rigor metodológico,  y a menudo las conclusiones obtenidas en los mismos se llevaron a cabo sin incluir grupos de control, utilizar las variables dependientes adecuadas, o emplear procedimientos de doble ciego que aseguraran la obtención de resultados objetivos. Sólo a partir de la década de los años sesenta puede apreciarse un cambio positivo en este sentido.

Del mismo modo, la mayoría de estos primeros estudios se dedicaron a buscar las indicaciones clínicas de las sustancias sin prestar atención a sus mecanismos de acción. Esta falta de interés es comprensible si se tienen en cuenta varios factores. Por un lado, los escasos conocimientos de neuroquímica cerebral de la época, que no permitían desarrollar hipótesis adecuadas que guiaran la investigación. Así, muchos autores mantenían aún la hipótesis de la comunicación eléctrica interneuronal, y por ello las primeras pruebas que demostraban la existencia de neurotransmisores en el cerebro no fueron muy bien acogidas y pasaron en gran medida desapercibidas. Por otro lado, tampoco se habían propuesto teorías  coherentes sobre las posibles causas orgánicas de las diferentes psicopatologías, lo que hacía muy complicado comprender el modo en que los fármacos podían aliviar los síntomas. Por todo ello, la vertiente clínica de la psicofarmacología tomó ventaja en estos primeros años a la investigación básica, marcándole un camino que sería crucial para su desarrollo posterior.

Retamal P. (1998) Menciona que el primer tratamiento eficaz para la depresión fue desarrollado en la década de los treintas: el electroshock, inicialmente poco humano, pero que fue progresivamente mejorando técnicamente. Agrega que la revolución psicofarmacológica da inicio en la década de los cincuentas.

Medina, P. (2009) menciona que la era de la Psicofarmacología moderna comienza, para algunos autores, a finales de la década de los cuarenta, con la publicación de la eficacia antimaníaca del litio por John F. Cade, en 1949. No obstante, se atribuye el descubrimiento del litio a Afwerdson en Suecia, en 1817. Durante todo el siglo XIX fue utilizado para el tratamiento de la enfermedad artrítica. En los comienzos del siglo XX se le utiliza en la profilaxis de la depresión y como antiepiléptico o hipnótico. El antecedente más nefasto de la historia del litio se remonta a los años 1940, cuando se le indicaba como sustituto de la sal común en pacientes cardiópatas, con innumerables casos de intoxicaciones y muertes, por lo que su venta fue prohibida en Estados Unidos.
El abordaje de los trastornos afectivos, tiene su origen en la década de los 50, la misma década en la que se desarrollan los primeros agentes antipsicóticos y ansiolíticos, con la introducción de la Imipramina y la Iproniazida. Estos agentes inauguraron una nueva era en el tratamiento de la depresión, relegando a la electroconvulsivoterapia y otros tratamientos igual de cruentos a unas indicaciones muy específicas, como el riesgo suicida elevado, las depresiones delirantes o el estupor depresivo.
Los Inhibidores de la Monoaminaoxidasa (IMAO) corresponden a la primera generación de antidepresivos, descubiertos durante los años 50′. Bloquean la Monoaminoxidasa, una enzima que metaboliza serotonina y norepinefrina. Esto permite que los neurotransmisores aumenten en la sinapsis, incrementando su efecto sobre sus receptores. Clásicamente se han agrupado en base a la presencia de un grupo hidrazina en su estructura.
La Iproniazida, fue el primer IMAO en utilizarse. Ya en la actualidad, estos medicamentos han caído en cierto desuso fundamentalmente por sus limitaciones y efectos colaterales.
El año 1957 fue clave para el futuro de estos fármacos hidrazídicos como agentes antidepresivos, ya que durante una Reunión de la American Psychiatric Association (APA), celebrada ese año en Siracusa, se aportan los primeros datos sobre los efectos de la iproniazida en la depresión. George Crane, del Montefiore Hospital de Nueva York, comunicó la mejoría del humor de varios pacientes tuberculosos con depresión concomitante, resultados muy parecidos a los aportados también por Arthur L. Scherbel, reumatólogo del Cleveland Clinic and Hospital, en pacientes deprimidos afectos de Artritis Reumatoide.
La historia de los Antidepresivos Tricíclicos (ATC) comienza en 1956 con la salida al mercado de la Imipramina. En un estudio previo este compuesto fue administrado a unos 300 esquizofrénicos y a algunos pacientes afectos de depresión endógena, y aunque su eficacia en los pacientes psicóticos era inferior a la de la clorpromazina, su actividad antidepresiva era superior a la de cualquier sustancia conocida hasta la fecha. Salía formalmente al mundo el primer antidepresivo y de esta manera nacen los ATC, fármacos que son capaces de disminuir la recaptación de aminas endógenas aumentando, así su concentración en el espacio sináptico.

Medina, J y García de León, M.(2004) refieren que la historia de los antidepresivos se inicia en 1957, al comprobar que 2 fármacos, la iproniazida y la imipramina, mejoraban el humor de los pacientes depresivos. Estos fármacos fueron inicialmente concebidos para otros fines terapéuticos, y fue mérito de sus descubridores confirmar su eficacia en un porcentaje elevado de depresivos. La iproniazida es el primer fármaco antidepresivo de la serie de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), y la imipramina se considera el antidepresivo tricíclico patrón.

Según López F. y Álamo C. (2006) la introducción de la la iproniazida y la imipramina como tricíclicos ganaron la batalla ante los IMAO debido a su mejor tolerancia, aunque todo esto hasta la llegada de los ISRS que hasta la fecha suelen ser el psicofármaco de elección para distintos trastornos.

Según Noguera R. (s.f.) , desde que en 1957 Khun definió la eficacia antidepresiva de la imipramina, se inicia la era farmacológica de los trastornos afectivos y desde entonces el crecimiento del arsenal terapéutico ha sido espectacular hasta el punto de que actualmente la elección del fármaco más adecuado en cada caso es una de las labores más importantes que se le plantean al clínico.

En 1960 se descubría la amitriptilina y se sintetizaba la clorimipramina, y un año después se creaba la trimipramina, fármacos que iniciaron el grupo de los antidepresivos tricíclicos sedativos. En 1964 se evidenciaba que la imipramina y otros antidepresivos tricíclicos eran capaces de inhibir la recaptación presináptica de la noradrenalina (Glowinski y Axelrod, 1964). Un año más tarde, Joseph J. Schildkraut desarrollaría la hipótesis catecolamínica de los trastornos afectivos, que resaltaba el papel de la noradrenalina (Nad) en la aparición de los cuadros depresivos.

En la década de los setenta aparecieron los llamados antidepresivos de segunda generación (maprotilina, mianserina), de potencia antidepresiva igual o menor que los anteriores, pero en general mejor tolerados por su menor acción anticolinérgica. A este grupo también se añadirían los llamados antidepresivos atípicos (trazodona, nomifensin, alprazolam). El conjunto de antidepresivos: tricíclicos, de segunda generación y atípicos, se denominan antidepresivos heterocíclicos.

En 1972, el grupo de Copen, en Inglaterra, desarrolló la hipótesis indolamínica de la depresión, y destacó el papel de la serotonina (5HT). En la búsqueda de antidepresivos más seguros, el desarrollo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS; fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram, sertralina, etc.) ha representado un avance significativo.

Medina P. (2009) señala que en los años 90, Blier y de Montigny involucran al receptor 5HT1A en el mecanismo responsable común de la actividad antidepresiva. Según estos autores, los distintos grupos de antidepresivos, incluyendo la Terapia electroconvulsivante, a través de diferentes mecanismos, incrementarían la transmisión serotoninérgica a nivel del hipocampo. Pero, en la década de los noventa, se ha llegado a la consideración de que los mecanismos de transmisión sinápticos son aún más complejos. En la actualidad, se conoce que la regulación de la unión neurotransmisor-receptor y los procesos de segundos mensajeros forman sólo una pequeña parte de los mecanismos responsables de la respuesta neuronal.8 Surgen los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Comienza una nueva era en los tratamientos psiquiátricos y la Neuropsicofarmacología es ciencia constituida.
Menciona también que en los últimos 16 años han sido per sé, absolutamente brillantes: ¨ cada año sabemos de algo nuevo, más eficaz ya que con dosis menores obtenemos mejores resultados con menos incidencia de efectos colaterales ¨.

TIPOS DE ANTIDEPRESIVOS

Medina, J; García de León, M (2004) mencionan que los antidepresivos disponibles presentan estructuras químicas muy diversas, sin que pueda apreciarse correlación entre su estructura química y su especificidad terapéutica. Aunque el mecanismo de la acción antidepresiva todavía no se ha podido dilucidar, se sabe que los antidepresivos eficaces interactúan, de forma inmediata, con uno o más receptores o enzimas relacionados con los neurotransmisores monoaminérgicos. Estas acciones inmediatas proporcionan el fundamento farmacológico para la clasificación actual de los diferentes antidepresivos. Se cree existen, al menos, 8 mecanismos de acción farmacológicos distintos y más de 2 docenas de antidepresivos. La mayoría de los antidepresivos bloquean la recaptación de monoaminas, pero algunos de ellos bloquean los receptores alfa-2, y otros, la enzima monoaminooxidasa (MAO).

Pinheiro (S.F.) en el contexto de los ISRS refiere que la Serotonina es un neurotransmisor, una sustancia involucrada en la comunicación de las neuronas relacionadas con la regulación del estado de ánimo, las emociones, el apetito y el sueño, por lo que actúa previniendo la eliminación de la serotonina de la hendidura sináptica, donde este neurotransmisor ejerce sus acciones. Por lo tanto, la serotonina permanece disponible durante más tiempo, haciendo que la mejora en el estado de ánimo de los pacientes.

Cabe mencionar que la mejora del ánimo es solo uno de varios beneficios posibles asociados a los ISRS.

Cervera G., (S.F.) menciona que la serotonina y la noradrenalina constituyen dos neurotransmisores claves en la etiología de la depresión, participando en un amplio espectro de síntomas depresivos. La serotonina y la noradrenalina envían proyecciones desde los núcleos de rafe (el principal centro serotoninérgico cerebral) y el locus ceruleus (el principal centro noradrenérgico cerebral) respectivamente a diversas áreas cerebrales como la corteza prefrontal (donde se regulan las conductas de inhibición) y al sistema límbico (relacionado con las emociones y el placer) donde parecen intervenir en los síntomas depresivos. Además, existen vías ricas en serotonina y noradrenalina hacia la medula espinal que modulan la percepción dolorosa. Algunos síntomas (por ejemplo el apetito o la atención) parecen depender más de un neurotransmisor que del otro. Mientras que otros síntomas (como la ansiedad) pueden estar mediados por cualquiera de los dos neurotransmisores.

Otros síntomas (como las quejas físicas y dolor, perdida de energía, función cognitiva, etcétera) parecen estar mediados por una combinación de ambos neurotransmisores. Por lo tanto, las alteraciones en el sistema serotoninérgica y noradrenergico en el cerebro están asociadas con la depresión. Por su parte, la alteración de estos dos sistemas de neurotranspision en la medula espinal ayuda a explicar la mayor percepción, así como la mayor presencia de síntomas dolorosos en pacientes deprimidos. La mayoría de fármacos antidepresivos eficaces ayudan a restablecer el normal funcionamiento de estos neurotransmisores.

Los antidepresivos se clasifican en varios grupos químicos y presentan una amplia diversidad de acciones neurofarmacológicas. Se agrupan en función del mecanismo de acción primario de acción  que lleva al efecto antidepresivo.

Noguera R. (s.f) refiere que la clasificación inicial de los antidepresivos puede efectuarse desde varias perspectivas: por su estructura química, por su farmacocinética o por su farmacodinamia, por su eficacia o por sus efectos adversos.

Retamal P. (1998) opina que las clasificaciones basadas en la estructura química, resultan poco practicas para el trabajo clínico, en cambio aquellas basadas en su probable acción, bioquímica facilitan la elección más apropiada de un medicamento, así como los cambios posibles cuando el efecto terapéutico no se obtiene.
Algunos antidepresivos tienen acciones directas sólo en un sistema neurotransmisor y otros actúan sobre varios sistemas.

Velásquez et. al. (2008) refieren que tradicionalmente se ha combinado criterios químicos (antidepresivos heterocíclicos) y funcionales (IMAO) para clasificar los antidepresivos, aunque en la actualidad las estructuras químicas son muy diversas, mientras que los mecanismos de acción son aparentemente limitados, motivo por el cual tiende cada vez más a basarse en estos su clasificación. No obstante, el hecho de que no se conozca el mecanismo fundamental de estos fármacos y siga usándose el término antidepresivos heterocíclicos para denominar los antidepresivos de un amplio grupo hace que se utilice este grupo como parte de su clasificación. Se considera que entre los mecanismos más importantes de estos fármacos se encuentra la inhibición de la recaptación presináptica de noradrenalina y serotonina.

El antidepresivo heterocíclico prototípico es  la imipramina, amina terciaria a partir de la que, mediante modificaciones químicas, se originaron otros antidepresivos heterocíclicos con distintos perfiles farmacológicos. Cabe mencionar además, por su interés, la desipramina, metabolito de la imipramina, la clomipramina, con potente acción serotoninérgica, la amitriptilina y la nortriptilina, metabolito de la anterior.

En relación con las formas galénicas de estos fármacos, existen en el mercado algunos preparados de liberación retardada. Es el caso de la fluoxetina.

Algunos de estos bajo esa agrupación, señalados por Medina P. (2009)  son:

IMAO (Inhibidores de la Monoaminoxidasa A-B)

 RIMA (Reversibles Inhibidores de la Recaptación de la MAO-A)

  • Moclobemida  (Aurorix, Manerix)
  • Taloxotona  (Humoryl)
  • Brofaromina

Antidepresivos Tricíclicos:

  • Imipramina (Tofranil)
  • Clomipramina  (Anafranil)
  • Desipramina  (Nebril, Norpramine)
  • Amitriptilina  (Anapsique, Elavil, Tryptanol, Tryptizol, Deprelio, Uxen)
  • Nortriptilina  (Ateben, Karile)
  • Trimipramina  (Surmontil)
  • Maprotilina (Ludiomil)
  • Doxepina

ATC de segunda generación

  • Amoxapina (Asedin, Demolox)
  • Mianserina  (Lerivon, Lantanon)
  • Trazodone  (Deprax, Trazolan, Desyrel, Taxagon, Trazoni

ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina)

  • Fluoxetina (Prozac, Fluoxac, Ansilan, Neupax, Adofen, Reneuron,   Foxetin, Zepax)
  • Paroxetina   (Paxil, Motivan, Frosinor, Seroxat Aropax)
  • Sertralina (Zoloft, Aremis, Besitran, Atruline, Lustral)        
  • Fluvoxamina (Luvox, Dumirox)
  • Citalopram (Celexa, Seropram, Prisdal)
  • Escitalopram (Cipralex, Esertia, Lexapro, Meridian, Ipran)

ISRD (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Dopamina)

  • Amineptino (Survector)
  • Bupropion (Wellbutrin, Odranal)

ISRN (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina)

  • Reboxetina (Prolift, Irenor)
  • Oxaprotilina

 ISRNS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina y    
Serotonina)

  • Venlafaxina  (Effexor, Dobupal, Elafax, Vandral)
  • Minalcipran  (Ixel, Dalcipran)
  • Duloxetina (Cymbalta, Duxetin)

Inhibidores Específicos de la Recaptación de Noradrenalina y Dopamina:   

  • Nomifesín

Inhibidores Específicos de la Recaptación de Serotonina y Dopamina:

  • Banzinaprina

Otros:

  • Mirtazapina (Remeron, Vastat) Efectos mixtos sobre 5-HT y NA (bloquean alfa-2 presinápticos centrales).
  • Nefazodona  (Serzone, Deprefax) Efectos mixtos sobre 5-HT (bloquean recaptación y al receptor 5-HT2
  • Litoxetina
  • Tianeptino (Stablon)
  • Agomelatina (Valdoxan, Melitor) Agonista de receptores melatoninérgicos (MT1 y MT2) y antagonista selectivo de los serotoninérgicos. Este antidepresivo salió al mercado en el año 2007.

DISTINTOS ANTIDEPRESIVOS ISRS, SUS PRINCIPALES CARACTERISTRICAS Y EFECTOS SECUNDARIOS

Se han realizado distintos estudios comparativos entre distintos tipos de antidepresivos y entre distintos antidepresivos ISRS. Los estudios usualmente reflejan pequeñas diferencias y no parecen tener conclusiones definitivas en parte, porque muchas veces son hechos por las propias casas farmacéuticas.

En general se evidencian entre los efectos secundarios más frecuentes y comunes de los ISRS los síntomas gastrointestinales (estreñimiento, diarrea, nauseas), afecciones del sueño (insomnio, somnolencia)  síntomas neurológicos (vértigos, dolor de cabeza).

Puras P. y Gómez E. (2011) describe los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como fármacos de fácil manejo, buena tolerancia en general y seguros en caso de sobredosis. Todo ello, ha contribuido a convertirlos en fármacos de primera elección en el tratamiento de las depresiones leves-moderadas y de los trastornos por ansiedad. Su baja incidencia de efectos secundarios también ha hecho que los ISRS sean un grupo de fármacos muy empleados en el tratamiento de la depresión en el anciano.

Tamayo JM (2006) refiere que la mayoría de los efectos adversos de los ISRS disminuyen o desaparecen a medida que transcurre la terapia. El estímulo inicial sobre receptores 5-HT2 es responsable de efectos colaterales como ansiedad (proyecciones a hipocampo y sistema límbico), disturbios del sueño (por proyección a neuronas colinérgicas del tegmento ventral), mioclonus nocturno, acatisia (proyecciones a ganglios basales) y disfunción sexual (proyecciones ascendentes a hipotálamo y proyecciones descendentes a médula espinal).

Algunos de los principales Antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) catalogados como atípicos o de nueva generación son con sus respectivas características y efectos secundarios:

Fluoxetina
La fluoxetina tiene la incidencia más baja en cuanto a causar síntomas de dolor de cabeza, vértigos y náusea.

Tamayo JM (2006) lo describe como un antidepresivo bicíclico de la familia de las fenilpropilaminas. Tiene una biodisponibilidad oral del 72% y una larga vida media de 2-3 días.
Su metabolismo se conjuga con ácido glucurónico y se eliminan por riñón en un 60%. Hace referencia en base a diversos estudios que dosis mayores o iguales a 60 mg./día son menos eficaces que dosis de 20 a 40 mg./día y sin mayor diferencia al placebo, incluso, dosis tan bajas como 10 mg./día han mostrado ser tan eficaces como 20 mg./día en estudios a corto plazo (6 semanas de duración), contrario a lo que afirman otros autores. Un incremento innecesario de las dosis podría significar tan sólo, según lo anterior, un incremento en los efectos adversos (insomnio, disminución de la libido, ansiedad, extrapiramidalismo).
En pacientes con TOC, sin embargo, las dosis propuestas de Fluoxetina suelen estar entre 40 y 80 mg./día, sugiriendo un mecanismo diferente, exclusivamente dependiente de la disfunción serotoninérgica, en la fisiopatología del TOC. Dosis de 20 mg./día son sustancialmente menos eficaces

Retamal P. (1998) refiere que su efecto antidepresivo puede aparecer entre 1 a 3 semanas, pero se deben esperar al menos 4. Es bastante inocua en su acción cardiovascular. También es muy segura en su sobredosis en paciente suicidas.


Paroxetina

Retamal P. (1998)  refiere que su uso más importante se reserva para la depresión mayor. La vida media de eliminación es variable pero generalmente es de 24 horas. Los niveles sistémicos en estado de equilibrio se logran a los 7-14 días después de iniciado el tratamiento.
Es seguro en sobredosis y no tiene efectos cardiovasculares significativos.
Las experiencias adversas más comunes observadas asociadas con el uso de Paroxetina y no observadas en incidencias equivalentes en pacientes tratados con placebo fueron: náuseas, somnolencia, sudoración, temblores, astenia, sequedad bucal, insomnio y disfunciones sexuales (incluyendo impotencia y desórdenes eyaculatorios), vértigo, constipación, diarrea e inapetencia.
Los síntomas de dolor de cabeza, vértigos y náusea son usualmente más frecuentes en los pacientes tratados con paroxetina que con otros ISRS.
La paroxetina se asocia con aumentos de peso según algunos estudios.

Velásquez et. Al (2008) señala que la paroxetina sería el único ISRS cuya potencia de inhibición de los receptores muscarínicos se acercaría a la de algunos antidepresivos heterocíclicos.

Tamayo JM (2006) la describe en función de diversos estudios como un compuesto fenilpiperidínico cuya absorción es lenta pero completa sin alteración por alimentos. Posee una cinética no linear ; su vida media se incrementa de 10 horas con la primera administración hasta 20 horas en estado de equilibrio. Se metaboliza extensamente por oxidación dando formación a un metabolito catecol (M2) el cual sufre luego procesos de metilación y glucoronidación, lo que dificulta el cálculo de su biodisponibilidad.

En cuanto a efectos secundarios, Tamayo JM(2006) refiere que los efectos secundarios más comunes son: náuseas (23-26%), somnolencia (19-24%), eyaculación retardada (13-28%), mareos (11-14%), fatiga (10%), anorgasmia (10%), disfunción eréctil e impotencia (10%), sudoración (9%), insomnio (13-24%), temblor (8-11%), boca seca (9-18%), constipación (5-16%), nerviosismo (5-9%), disminución del apetito (4-6%), diarrea (9-12%), disminución de la libido (3-12%), cefalea(18%).

Sertralina
Retamal P. (1998) lo describe como  un fármaco con una vida media de 26 hrs. Lo que permite una dosis diaria y un nivel plasmático estable en 1 semana en jóvenes y de 2 a 3 en adultos mayores.
Ha demostrado eficiencia en el tratamiento de Trastorno Depresivo moderado, severo, con y sin melancolía, con elevada o escasa ansiedad, con agitación o lenificación psicomotora, con y sin insomnio y en las depresiones de adultos mayores, así como en la distímia.   Ha sido utilizado en, TOC, Trastorno de Pánico, Trastorno de Ansiedad Social y TEP.
La dosis inicial es de 50mg pero si no hay buena respuesta puede aumentarse hasta 200mg si no hay buena respuesta. Esta aparece entre 2-4 semanas.

Tamayo JM (2006) describe absorción gradual y completa por vía oral. La biodisponibilidad de las presentaciones en cápsulas puede verse modestamente reducida en un 28% por lo que se ha recomendado su administración con alimentos. Tiene metabolismo hepático.

Velásquez et. Al (2008) menciona que la potencia de la sertralina como inhibidora de la recaptación de dopamina la diferencia de otros antidepresivos de su grupo. Su potencia sería superior incluso a la del bupropión. Agrega que estos fármacos pueden ser útiles en el tratamiento de la enfermedad de parkinson, aunque con riesgo de aumentar la actividad psicomotora y desencadenar psicosis.

En distintos estudios realizados, la sertralina presenta índices más altos (8%) de diarrea que otos fármacos como: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona y paroxetina. Los efectos adversos más comúnmente observados asociados con el uso de sertralina clorhidrato y no observados en incidencia equivalente entre los pacientes tratados con placebo, son: molestias gastrointestinales, incluyendo náuseas, diarrea/materia fecal blanda y despepsia; temblor; vértigo, insomnio, somnolencia, aumento de la sudoración; sequedad de boca y disfunción sexual masculina (primariamente demora eyaculatoria).

Citalopram
Derivado de la fenilbutilamina. Actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación de serotonina por parte de la membrana presináptica neuronal, potenciando la transmisión serotoninérgica en el Sistema Nervioso Central. Tiene muy poca afinidad hacia los receptores colinérgicos (M), y carece de actividad significativa sobre los receptores adrenérgicos (alfa y beta), dopaminérgicos (D), histaminérgicos (H), serotonérgicos (5-HT, 5-hidroxitriptamina) y otros neurotransmisores. Aunque citalopram no tiene afinidad por los receptores opioides, potencia el efecto antinociceptivo de los analgésicos narcóticos. Su efecto sedante es mínimo, incluso asociado a alcohol. Citalopram disminuye la cantidad de sueño paradójico y aumenta el porcentaje de las fases de sueño profundo.

Tamyo JM (2006) refiere en función de diversos estudios  que la eficacia del Citalopram en depresión mayor ha sido demostrada también en sujetos con demencia, en los que no sólo hubo una disminución de los síntomas depresivos, también se observó mejoría de las funciones cognitivas.

Salazar M, Peralta C y Pastor F. (2009) refieren que el citalopram es muy específico, eficaz, con relativamente pocos efectos secundarios e interacciones por lo que ha sido ampliamente usado.
Señalan que ha sido utilizado con éxito en trastorno depresivo con ansiedad generalizada, síntos de ansiedad en general, fóbicos, trastorno de angustia a largo plazo, TOC. Refiere también una efectividad discreta ante la dependencia de sustancias.
Mencionan también que con la comercialización del esteroisómero, escitalopram, su utilización ha ido decreciendo.
Señalan finalmente que se ha descrito una mejoría en los niveles de agresividad, agitación, labilidad y hostilidad en pacientes dementes.

Escitalopram
Medina P. refiere que los impulsos serotoninérgicos que parten de la estimulación de receptores 5-HT2 hacia los ganglios basales pueden inhibir vías dopaminérgicas que provocan agitación y acatisia y en raros casos efectos extrapiramidales. Así mismo menciona que la estimulación de otros receptores 5-HT2 también podría explicar varios de los efectos adversos de los ISRS: ansiedad, insomnio y disfunción sexual. La libido y el placer parecen estar mediados por vías dopaminérgicas mesolímbicas, que pueden ser inhibidos por vías serotoninérgicas que responden a receptores 5-HT2; así las primeras tienden a incrementar la actividad sexual y las segundas a inhibirla.

Salazar M, Peralta C y Pastor F. (2009) refieren que en distintos estudios se ha evidenciado un efecto terapéutico precoz con escitalopram que con otros antidepresivos.

Mencionan también que se ha comprobado su efecto terapéutico en trastornos de ansiedad generalizada, trastorno de angustia, trastorno de ansiedad social, trastorno obsesivo-compulsivo, disforia premestrual, en el aplanamiento afectivo, la irritabilidad, la confusión, la ansiedad, el ánimo depresivo y la intranquilidad en pacientes con enfermedad de alzheimer, pero sin depresión y en la tricotilomanía. También se refiere eficiencia ante la depresión y la dificultad para realizar actividades posterior a un accidente cerebrovascular.

El citalopram potencia la neurotransmisión serotoninérgica inhibiendo su recaptación. Junto con esteroisómero escitalopram, es el inhibidor más selectivo conocido hasta la fecha. El citalopram está compuesto de S-citalopram y R-citalopram, siendo el isómero S el farmacológicamente activo; por ello, es más potente escitalopram que citalopram.

En general y en función de diversos estudios que han establecido algunas diferencias estadísticamente significativas que favorecían el escitalopram en comparación con otros antidepresivos, el escitalopram parece ser unos de los ISRS con más beneficios en comparación con otros ISRS en función de su potente acción, la mayor rapidez con la que actúa, por la respuesta de remisión de síntomas, por la buena tolerancia demostrada en distinto estudios.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ISRS

 

 

En cuanto a los efectos secundarios de los ISRS las siguientes son algunas referencias:
Medina P. (2009) menciona que los ISRS actúan sobre el citrocromo P450, responsable del metabolismo de una gran cantidad de fármacos y, como consecuencia, pueden provocar modificaciones en su eliminación cuando se administran conjuntamente.

Menciona que hay que tener sumo cuidado al indicar concomitantemente medicamentos de acción serotoninérgica con los ISRS debido a que puede producir el Síndrome serotoninérgico.

Con los IMAO, al igual que los ATC, debe mediar dos semanas entre los primeros debido a que producen toxicidad en el SNC.

Disminuyen los efectos anticonvulsivantes de los antiepilépticos.

Potencian los efectos de los anticoagulantes y del Haloperidol.

Con el Litio, pueden producir toxicidad en el SNC.

Agrega  Medina que al inicio de la administración pueden inducir ansiedad y raramente crisis de pánico, tal vez por la estimulación de receptores 5-HT2 de las vías que proyectan hacia hipocampo y corteza límbica. El insomnio puede aparecer por la estimulación de receptores 5-HT2 de las vías que llegan a las neuronas colinérgicas de los centros del sueño del tronco cerebral, en especial tegmentum lateral.

Rojtemberg S. (2001) menciona que la estimulación a nivel 5HT3 provocan nauseas, diarrea y otros trastornos gastrointestinales.

Un cuadro mas serio es el síntoma serotoninérgicos caracterizado por mioclonias, hipereflexias, temblor, inestabilidad autonómica, hipertermia y alteraciones del sensorio que se puede producir, entre otras causas al administrar fármacos serotoninérgicos con un antidepresivo IMAO.

Por otra parte se refiere un síndrome de discontinuación de los ISRS, que no es probativo de ellos sino que se observa con TCA, IMAO y venlafaxina. Este síndrome no está relacionado con un síndrome de abstinencia y se caracteriza por mareos, nauseas, vómitos, cansancio, somnolencia y el paciente puede referir ansiedad e irritabilidad.

Este efecto se observa mas habitualmente con los fármacos de vida media corta como paroxetina, entre los ISRS y la venlafaxina, entre los otros grupos.

Los efectos secundarios en función del tipo de afecciones:

Efectos Digestivos: Puede aparecer diarrea, que es más frecuente con fluoxetina y sertralina, mientras que el estreñimiento se asocia más con la  paroxetina.

Disfunción sexual: Con bastante frecuencia produce anorgasmia, problemas en la erección y eyaculación retardada. Cabe destacar que el nivel de afección puede ser muy variado, así como la importancia que distintas personas puedan darle a la misma.

Bobes J., Dexeus S., y Gubert J. (2000) señalan que cada vez es más conocido que los fármacos antidepresivos afectan el funcionamiento sexual, pudiendo comprometer a una o varias fases del ciclo de la respuesta sexual. La incidencia exacta de disfunción sexual durante el tratamiento con antidepresivos es desconocida; se estima que puede variar entre un 20% y un 40%, pero también existen cifras de un 2% con fluoxetina y hasta un 92% para clomipramina; entre todos los ISRS el rango oscila entre un 1% y un 75%. Factores como el funcionamiento sexual previo, la edad, la gravedad de la clínica depresiva y la dosis de fármaco utilizados, son relevantes a la hora de obtener cifras, indo también más elevados los porcentajes de afección cuando la información es tomada con evaluaciones estructuradas que cuando se hace por simple referencia espontánea.

Bobes J., Dexeus S., y Gubert J. (2000) refieren que estudios señalan que existen bastantes diferencias intersexos en el efecto disfuncionante sobre la sexualidad que ejercen los ISRS y así en el aspecto concreto de la excitación, más de 2/3 de la mujeres padecen dificultades excitatorias  solo por el impacto de la clínica depresiva, mejorando en algunos casos al recibir el tratamiento, mientras que solo la cuarta parte de los hombres padecen algún un problema eréctil relacionado con la depresión y un 63% se convierten en impotentes al iniciar tratamiento con un ISRS.

López F. y Álamo C. (2006) mencionan que los efectos colaterales de los ISRS sobre la esfera sexual construyen un problema en el tratamiento a largo plazo desde el punto de vista de la calidad de vida.

Rojtemberg S. (2001) por su parte señala que los efectos secundarios observados en el área sexual son la disminución de la libido, el retardo eyaculatorios o directamente la imposibilidad eyaculatoria en el hombre, lo que es muy mal tolerado, y la disminución de la intensidad del orgasmo, cuando no anorgasmia, en la mujer.

El retardo eyaculatorio ha sido utilizado para el tratamiento de la eyaculación precoz con muy buenos resultados.

Estas perturbaciones sexuales suelen ser un elemento disuasivo respecto a la continuidad del tratamiento y la disomnia provocada puede llevar a la prescripción concomitante de hipnoforos u otros antidepresivos con efecto hipnoinducidor.

 

Síndrome inapropiado de secreción de hormona antidiurética: Los ISRS se han relacionado con la aparición de este síndrome, pero la incidencia es desconocida.Hay que poner énfasis en el anciano, donde esta reacción es más frecuente. Clínicamente puede manifestarse con letargia, cefalea, hiponatremia, elevación de la excreción urinaria de sodio en orina hiperosmolar y en progresa a confusión y coma. A la aparición de esta sintomatología es necesario descontinuar el tratamiento.

Hiponatremia: que según refieren Puras P. y Gómez E. (2011) ,se define como una concentración plasmática de sodio (natremia) inferior a 136 mEq/l. Los síntomas clínicos suelen aparecer con cifras inferiores a 130 mEq/l y se considera un cuadro grave que requiere ingreso cuando las cifras son inferiores a 125 mEq/l. En el rango de 125-130 mEq/l, los síntomas mas frecuentes son gastrointestinales y con cifras por debajo de 125 mEq/l predominan los síntomas neuropsiquiátricos.

La patogénesis de la hiponatremia en pacientes tratados con antidepresivos no se conoce bien. El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) aparece en la mayoría de los casos publicados, como la posible causa de la hiponatremia secundaria a tratamiento con ISRS

Reacciones extrapiramidales: Puede aparecer esporádicamente acatisia, parkinsonismo, distonía aguda y discinesias.

Riesgo de suicidios: es muy controversial, fundamentalmente en la paroxetina.

Precipitación de la fase maníaca: Se plantea que es en menor medida que los antidepresivos tricíclicos.

Otros efectos colaterales: somnolencia, pueden incrementar la frecuencia de despertares tempranos e incluso llegar a producir insomnio.

El Escitalopram tiene un poderoso efecto ansiolítico. No obstante, en el caso de la Fluoxetina, el paciente puede referir intranquilidad. Efectos dermatológicos, cardiovasculares y hematológicos escasos.

Ceñellas F. (2004) refiere específicamente que la Trazodona tiene como efecto secundario más frecuente el cansancio, más raramente puede provocar náuseas y vértigo.

Tamayo JM (2006) en base a una revisión de reportes de caso, refiere que se encontró que la acatisia es el efecto adverso de tipo extrapiramidal más frecuente entre los pacientes que consumen ISRS, con una tasa de presentación del 45%, seguida por distonía (28%), parkinsonismo (14%) y estados similares a discinesia tardía (11%). Así mismo refiere que la Sertralina es el ISRS con menor incidencia de efectos extrapiramidales.

Como un efecto secundario ante la combinación de antidepresivos con acción serotoninérgica (ISRS, Clomipramina, IMAOs, Nefazodona, Venlafaxina) o su asociación a L-triptófano puede llevar a la presentación de un síndrome serotoninérgico, el cual se desarrolla en un período de minutos o semanas después de la adición del segundo fármaco serotoninérgico, al parecer por el bloqueo del receptor 5-HT1A a nivel central no dependiente de la dosis, dicho síndrome consiste en inquietud motora (45% de los pacientes exhibiéndola), confusión (42%), mioclonías (34%), hipomanía (21%), y en menor medida : irritabilidad, hostilidad, diaforesis, dolor abdominal, diarrea, rigidez, hipertermia, hiperreflexia, taquicardia, hiper o hipotensión, temblor y delirium. En forma severa puede manifestarse como hipertermia marcada, shock cardiovascular y muerte. La administración de Propranolol, que posee acciones bloqueadoras sobre receptores 5-HT1A, puede mejorar la sintomatología del síndrome.

Salazar M, Peralta C y Pastor F. (2009) señalan que las reacciones adversas más comúnmente observadas son síntomas gastrointestinales (nauseas, diarrea, heces blandas y dispepsia), temblor, vértigo, insomnio, somnolencia, aumento de la sudoración, sequedad de boca y disfunción sexual masculina como retraso de la ayaculación.

Mencionan que en general los ISRS pueden disminuir el umbral convulsivo y se recomienda precaución cundo se usan con otros medicamentos capaces de disminuir ese umbral.

Velásquez et. al. (2008) señala que existen pocas diferencias entre los ISRS con respecto a la frecuencia y la gravedad de las reacciones adversas. Las principales ventajas de los ISRS en comparación con los antidepresivos heterocíclicos son su menor efecto anticolonérgico y la ausencia de cardiotoxicidad. Sin embargo algunos estudios sugieren que los ISRS pueden generar con mayor frecuencia que los antidepresivos heterocíclicos síntomas gastrointestinales, nerviosismo o agitación, alteraciones del sueño, y posiblemente alteraciones sexuales. Las alteraciones más comunes son los síntomas gastrointestinales, y entre ellas las nauseas (21%), que conllevan con relativa frecuencia al abandono del tratamiento, aunque a menudo desaparecen tras varias semanas. Los trastornos diarreicos son más comunes con fluoxetina, citalopram y sertalina y el estreñimiento, con fluvoxamina y paroxetina. La fluoxetina causa perdida de peso a diferencia de los antidepresivos heterocíclicos.

Al igual que sucede con los antidepresivos heterocíclicos,  han aparecido efectos extrapiramidales con los ISRS, especialmente en individuos susceptibles. Por ello se recomienda precaución cuando se administran a pacientes con enfermedad de Parkinson, así como cuando se asocian a neurolépticos.

Agrega Tamayo JM (2006) que el efecto de la descontinuación de los ISRS en forma abrupta, se atribuyen a su potencia anticolinérgica y pueden ocasionar síntomas como mareo y ataxia, sudoración, náuseas, insomnio y sueños vívidos, temblor, fatiga y mialgias, alteraciones perceptuales (parestesias) y confusión.

Al igual que los pacientes que toman Sertralina, los que usan Paroxetina pueden beneficiarse de cortos períodos de 1 o 2 días de suspensión en caso de disfunción sexual sin la pérdida de la eficacia terapéutica.

Medina, J; García de León, M (2004) aclaran que los ISRS no potencian los efectos del alcohol, los sedantes, los anticolinérgicos o los antihistamínicos.

DOSIS, EFECTOS SECUNDARIOS Y PRINCIPALES VENTAJAS DE ALGUNOS ISRS

Fluoxetina

Paroxetina

Sertralina

Citalopram

Escitalopram

Dosis

20-80 mg

20-50 mg

50-200 mg

20-60 mg

10-20 mg

Efectos Secundarios

náuseas, insomnio, disminución de la libido, eyaculación retardada, temblores, disminución del apetito, astenia y ansiedad

Aumenta peso, disfunción sexual, somnolencia

Síntomas gastrointestinales (nausea, diarrea)

Sudoración, cefaleas, nauseas diarrea

Sequedad de boca

Principales Ventajas

Efectos secundarios solo al inicio del tratamiento

Eficaz ante la depresión

Eficaz ante la depresión

Menor disfuncion sexual

Acción prematura de los efectos terapéuticos

MECANISMOS DE ACCION DE LOS ISRS

Lo neurotransmisión desempeña un papel primordial en la biología de la depresión. La 5-HT cada día cobra más relevancia a pesar de no ser uno de los neurotransmisores más abundantes del sistema nervioso central. Las neuronas serotonérgicas tienen al núcleo grande del rafe (núcleo magno) como uno de sus principales puntos de salida.

Los antidepresivos que actúan solamente sobre los transportadores reciben la denominación de selectivos y su falta de bloqueo de otros receptores les dotará de un perfil de efectos secundarios más favorable.

La serotonina también interviene en el control de los reflejos espinales que forman parte de la respuesta sexual, el vómito, la motilidad gastrointestinal y las vías descendentes del dolor, lo que explica el porqué de algunos de los síntomas secundarios relativamente frecuentes ante la ingesta de ISRS.

Retamal P. (2001) describe en cuanto al mecanismo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que la bomba de recaptación de serotonina hacia la neurona presináptica es inhibida prontamente al administrar algún ISRS. Esto provoca un aumento inmediato de serotonina disponible en el área somatodendrítica y no en el área terminal del axón, donde se ejercería la acción terapéutica sobre la neurona postsináptica. Si el ISRS es administrado en forma prolongada, el aumento de serotonina en el área somatodendrítica de la neurona presináptica provoca la desensibilización de los autorreceptores 5-HT1A, llevando a una mayor conducción de impulsos, liberando mayor cantidad de serotonina en el axón, estimulando los receptores postsinápticos.

La desinhibición de las distintas vías serotoninérgicas y la consecuente estimulación de los receptores 5-HT2 puede explicar el amplio espectro de acciones terapéuticas de los ISRS. La desinhibición de la neurotransmisión serotoninérgica en la vía que va desde el rafe del cerebro medio a la corteza prefrontal tendría que ver con su acción antidepresiva.

La desinhibición de la vía desde el rafe a los ganglios basales podría corresponderse con la actividad terapéutica en el trastorno obsesivo compulsivo. Las vías hacia corteza límbica e hipocampo explicarían la acción terapéutica en el trastorno de pánico, en tanto que la desinhibición de las vías hacia hipotálamo tendría acción terapéutica en los trastornos de alimentación.

La estimulación de otros receptores 5-HT2 también podría explicar varios de los efectos adversos de los ISRS: ansiedad, insomnio y disfunción sexual. La líbido y el placer parecen estar mediados por vías dopaminérgicas mesolímbicas, que pueden ser inhibidos por vías serotoninérgicas que responden a receptores 5-HT2; así las primeras tienden a incrementar la actividad sexual y las segundas a inhibirla. Los ISRS que desinhiben la función serotoninérgica pueden provocar disfunción sexual en tanto que aquellos fármacos que incrementan la actividad dopaminérgica, como bupropion o estimulantes, pueden revertir la alteración de la líbido inducido por los ISRS. Las alteraciones de la sexualidad que estos antidepresivos provocan también parecen tener origen en las vías descendentes serotoninérgicas del tronco cerebral que controlan reflejos espinales como eyaculación y orgasmo. Esto explicaría que antagonistas de receptores 5-HT2 en ocasiones pueden revertir la disfunción sexual de los ISRS. Por otra parte antidepresivos (nefazodone, mirtazapina, bupropion) con distinto mecanismo de acción pueden mejorar la disfunción sexual de los ISRS.

Los impulsos serotoninérgicos que parten de la estimulación de receptores 5-HT2 hacia los ganglios basales pueden inhibir vías dopaminérgicas que provocan agitación y acatisia y en raros casos efectos extrapiramidales.

Al inicio de la administración los ISRS pueden inducir ansiedad y raramente crisis de pánico, tal vez por la estimulación de receptores 5-HT2 de las vías que proyectan hacia hipocampo y corteza límbica. El insomnio puede aparecer por la estimulación de receptores 5-HT2 de las vías que llegan a las neuronas colinérgicas de los centros del sueño del tronco cerebral, en especial tegmentum lateral.

La estimulación de los receptores 5-HT3 cuyas vías van hacia el centro del vómito en el tronco cerebral y al hipotálamo que controla el apetito parecen ser los responsables de las náuseas, anorexia y disminución de peso que a veces provoca esta familia de antidepresivos. También estos mismos receptores ubicados en la pared del intestino, pueden asociarse con molestias abdominales y diarreas.

Rojtemberg S. (2001) refiere que todos los antidepresivos clínicamente efectivos, así como otras estrategias de tratamiento, como el electroshock, la privación del sueño y la luz brillante, producen cambios en la actividad de los sistemas de neurotransmision monoaminérgicos.

Sin embargo, estos cambios no son producidos en igual forma por estas diferentes estrategias terapéuticas, o se producen en concentraciones cerebrales de los fármacos que no alcanzan en la clínica, o no cumplen con los bien establecidos parámetros temporales de la respuesta antidepresiva vista en el hombre. Estas evidencias, no ofrecen un mecanismo básico común que pueda explicar los efectos neurobiológicos de los tratamientos antidepresivos.

Por este motivo, tanto los investigadores básicos como los clínicos, han intentado encontrar efectos bioquímicos-funcionales que puedan explicar los mecanismos neurobiológicos de la respuesta antidepresiva.

Las evidencias actuales sugieren fuertemente que un aumento de la actividad serotoninérgica central, medida por la estimulación de la actividad 5HT en neuronas límbico-corticales, puede ser la vía final común neurobiológica que expliquen los efectos antidepresivos de diversos tratamientos con éxito en la clínica.

Tamayo JM (2006) señala que la desinhibición de la vías serotoninérgicas hacia la corteza prefrontal daría cuenta del efecto antidepresivo, mientras la desinhibición de las proyecciones a los ganglios basales explicaría el efecto antiobsesivo (Insel, 1992 ; Baxter et al., 1992). La proyecciones al sistema límbico e hipocampo le confieren su efecto antipánico (Gorman et al., 1989) y sobre el hipotálamo, su efecto antibulímico (Walsh & Devlin, 1995).

Según Medina P., la bomba de recaptación de serotonina hacia la neurona presináptica es inhibida prontamente al administrar algún ISRS, locual provoca un aumento inmediato de serotonina disponible en el área somatodendrítica y no en el área terminal del axón, donde se ejercería la acción terapéutica sobre la neurona postsináptica. Refiere también que si el ISRS es administrado en forma prolongada, el aumento de serotonina en el área somatodendrítica de la neurona presináptica provoca la desensibilización de los autorreceptores 5-HT1A, llevando a una mayor conducción de impulsos, liberando mayor cantidad de serotonina en el axón, estimulando los receptores postsinápticos.

La desinhibición de las distintas vías serotoninérgicas y la consecuente estimulación de los receptores 5-HT2 puede explicar el amplio espectro de acciones terapéuticas de lo ISRS. La desinhibición de la neurotransmisión serotoninérgica en la vía que va desde el rafe del cerebro medio a la corteza prefrontal tendría que ver con su acción antidepresiva.

Por su parte Velásquez et. al. (2008) mencionan que en cuanto a la potencia y selectividad de los ISRS sobre la recaptación de 5-HT, mientras que el citalopram, el más selectivo, los es 10 veces más que la paroxetina, esta es 10 veces más potente que el anterior. No obstante ni potencia ni selectividad se han relacionado con el grado de eficiencia antidepresiva de cada ISRS, aunque si se ha comprobado que en dosis mínimas eficaces todos ellos producen un grado de ocupación del transportados 5-HT con PET del 80%.

La mayoría de los antidepresivos que se utilizan hoy en día tienen como mecanismo principal de acción el bloqueo del transportador presináptico, es decir, la estructura proteica responsable de la recaptación del neurotransmisor, lo que se traduce inicialmente en un aumento de los niveles del neurotransmisor en el espacio sináptico.

Algunos antidepresivos bloquean además una serie de receptores postsinápticos ya sean muscarínicos, adrenérgicos o histaminérgicos (Sedación
Aumento de peso), lo que determinará la aparición de los respectivos perfiles de efectos secundarios de dichos antidepresivos.

Tamayo JM (2006) refiere que varios estudios han revelado que: (1) en los pacientes deprimidos disminuyen las concentraciones cerebrales de serotonina y disminuyen las de 5-HIAA en el LCR; (2) se encuentran alteraciones en los receptores serotoninérgicos pre y postsinápticos en el SNC; (3) alteraciones en la función periférica de la serotonina a nivel plaquetario (en la recaptación), en la densidad de receptores 5-HT2 plaquetarios y en el contenido sanguíneo de serotonina; (4) todos los antidepresivos conocidos, virtualmente incrementan la eficacia de la neurotransmisión serotoninérgica en el SNC; (5) en pacientes que muestran remisión del cuadro, una rápida depleción de la serotonina resulta en una recaída clínica; y (6) todos los bloqueadores conocidos de la recaptación de serotonina han demostrado ser efectivos antidepresivos. Varios estudios muestran efectos terapéuticos comparativamente similares entre ISRS y ADTs y entre ISRS y otros antidepresivos sin importar la severidad del trastorno depresivo mayor.

Tamayo JM (2006) refiere también que todos los ISRS tienen una buena absorción por vía oral, aunque lenta (t.máx. = 4-8 horas) (Preskorn, 1993). El efecto de los alimentos sobre la absorción es poco, salvo para la Sertralina que es mejor absorbida en presencia de ellos.

Así mismo señala que se ha encontrado que los efectos crónicos de los antidepresivos probablemente varían con las regiones cerebrales, con una mayor rapidez en la desensibilización de las neuronas del tallo cerebral, pero un cambio más lento y sostenido a nivel cortical (Petty et al., 1996). Esto ha sido probado a través de varios estudios preclínicos donde la administración de Fluvoxamina, Sertralina, Clomipramina y Tranilcipromina conduce a un incremento rápido de la serotonina a nivel de los núcleos del rafe pero no a nivel de la corteza frontal y sólo una administración crónica de estos medicamentos lleva a concentraciones elevadas de serotonina en ambas áreas.

Por su parte Silva H. et al. (2010)  refieren que uno de los sitios que ha despertado mayor interés es el gene del transportador de serotonina. El papel biológico de este transportador es la reabsorción de la serotonina desde el espacio sináptico hacia el interior de la neurona pre-sináptica para su re-utilización. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina ejercen su acción bloqueando este transportador, lo que aumenta la concentración de serotonina en el espacio sináptico.

Esto llevaría a un aumento del tono serotoninérgico y a una regulación hacia abajo de los receptores serotoninérgicos post-sinápticos, que estarían relacionados al efecto terapéutico de estos fármacos.

Agregan también que estudios genéticos han encontrado una asociación entre el gene del transportador de serotonina, impulsividad y conductas suicidas, lo que puede representar un factor de vulnerabilidad en condiciones en las que habría una disfunción del sistema serotoninérgico.

Retamal P. (1998) menciona que inicialmente se creía que las enfermedades del ánimo se correlacionaban directamente con la cantidad de neurotransmisores disponibles en la sinapsis del sistema nervioso central: su disminución provocaba depresión y su aumento manía. Luego quedó más claro que se requería de un modelo más complejo, sobre todo para explicar la acción farmacológica de los antidepresivos y se descubrió que la sensibilidad de los receptores (de los neurotransmisores) pre y post-sinápticos explicaba la latencia en el efecto de los medicamentos, algo más de dos semanas.

Los mecanismos de acción más importantes reconocidos para la acción farmacológica son dos: 1. aquellos que inhiben la recaptación del neurotransmisor desde el espacio entre dos neuronas la sinapsis, hacia la neurona presináptica, lo que consigue la acumulación del mensajero en el espacio intersináptico, facilitando su acción sobre la neurona postsináptica. En donde se ubica la mayoría de fármacos disponibles actualmente. 2. aquellos que inhiben la enzima monoaminoxidasa, presente en el espacio intersináptico y que normalmente inactiva o desintegra el neurotransmisor que sale desde la neurona presináptica hacia la neurona postsináptica pasando por el espacio intersináptico.  Los ISRS pertenecen a un tercer grupo en donde su principal característica en la especificidad sobre el neurotransmisor serotonina, en cuanto a la capacidad de inhibir la recaptación del neurotransmisor desde la sinapsis hacia la neurona presináptica, de manera que existe una mayor cantidad disponible para que actúe sobre el receptor de la neurona postsináptica. Esta mayor selectividad para interferir con la actividad serotoninérgica determina una menor posibilidad de actuar sobre otros sistemas bioquímicos, lo que produce menos efectos colaterales.

TRASTORNOS QUE SE PUEDEN TRATAR CON ISRS

Una de las principales ventajas del uso de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina ISRS es que son el fármaco de elección en trastornos de diversa sintomatología o puedes ser de ayuda en trastornos de distintos tipos como (Depresivos, Ansiosos, de personalidad, alimenticios, del sueño, sexuales).

Un síndrome de deficiencia serotoninérgica puede manifestarse como depresión, ansiedad, pánico, fobias, obsesiones, compulsiones, pérdida del control de los impulsos o trastornos de la alimentación, lo que fundamenta el hecho de que los ¨antidepresivos¨ ISRS puedan ser más que simples antidepresivos, el fármaco de elección ante diversas manifestaciones clínicas.

Tal como se mencionó en el apartado de mecanismos de acción y según refiere Tamayo JM (2006), la desinhibición de la vías serotoninérgicas hacia la corteza prefrontal daría cuenta del efecto antidepresivo, mientras la desinhibición de las proyecciones a los ganglios basales explicaría el efecto antiobsesivo, la proyecciones al sistema límbico e hipocampo le confieren su efecto antipánico y sobre el hipotálamo, su efecto antibulímico. El efecto de los ISRS sobre los parámetros del sueño es similar en general, con reducción de la fase REM y disminución del sueño de ondas lentas (Sharpley & Cowen, 1995).

López F. y Álamo C. (2006) haciendo referencia a la evaluación de la calidad de vida en ensayos de pacientes con síntomas depresivos y ansiosos, concluye que los ISRS son eficaces sobre todo en cuadros de depresión moderada crónica y en la depresión recurrente, porque, al parecer no inducen una personalidad depresiva.

El impacto de los antidepresivos sobre el bienestar subjetivo, de acuerdo con las escalas de evolución, tienen un efecto retrasado, sin embargo en el tratamiento a largo plazo de los pacientes unipolares, los ISRS son muy eficaces.

En cuanto a los trastornos de ansiedad, refieren que en estos, el uso de los ISRS reflejó una mejoría en la calidad de vida “sin efectos reparadores del ánimo”.

Trastornos depresivos:

La depresión es una alteración en el estado de ánimo, de diversa intensidad y temporalidad. Puede aparecer junto con síntomas físicos. Intervienen en su manifestación diversos factores como la personalidad, así como factores genéticos, bioquímicos y ambientales.

Noguera R. (2004) la describe de con los siguientes campos de deterioro: síntomas nucleares (ánimo deprimido,  disminución o pérdida de la capacidad de disfrutar, disminución del nivel de la capacidad de soportar el dolor y el estrés,  disminución de vitalidad, alteración de los ritmos circadianos en relación con el sueño), accesorios (disminución de la capacidad de concentración y de mantener la atención, disminución de la autoestima y sentimientos de inferioridad, pérdida o falta total de ilusión por el futuro junto a ideas de culpa, pensamientos de muerte, alteraciones del sueño,  alteraciones del apetito) y orgánicos (quejas somáticas inespecíficas que pueden referirse a cualquier parte del cuerpo).

Rodés J., Piqué J.M. y Trilla A. (2007) mencionan que los fármacos antidepresivos han cambiado sustancialmente el diagnóstico de la depresión, reduciendo no sola la intensidad de los síntomas y la duración de la enfermedad, sino también evitando las frecuentes recaídas. El grado de respuesta de un primer episodio de depresión a los antidepresivos, se sitúa entre 60% a 70%. Agregan que deben considerarse diversos factores clínicos antes de elegir un antidepresivo, así como que la historia de una respuesta positiva previa, en un episodio anterior, es un indicador muy fiable de elección. Otros factores son los trastornos médicos asociados, la historia familiar de respuesta, las potentes interacciones con otros fármacos, la naturaleza de los síntomas depresivos y las preferencias del paciente.

Refieren también que de las diversas familias de antidepresivos, los clásicos tricíclicos y tetracíclicos, han pasado a ser fármacos de segunda elección frente a los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram) e ISRN (inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina como venlafaxina y duloxetina). Esta tendencia se apoya en diversos estudios controlados que demuestra una eficiencia similar de todos los antidepresivos, aunque menor riesgo de efectos adversos con los nuevos. No obstante determinados pacientes parecen responder exclusivamente a los antidepresivos tricíclicos (por ejemplo imipramina  o nortriptilina).

Dado que la depresión es una enfermedad recurrente,  es decir que el paciente puede sufrir diversos episodios a lo largo de la vida, el tratamiento no se limita a la utilización de un antidepresivo durante la fase aguda de la enfermedad. En general la mayoría de pacientes requieren tratamientos prolongados. En efecto, frente a un primer episodio de depresión, la duración del tratamiento farmacológico no es menor de seis meses (usualmente de seis a doce meses). Esta medida terapéutica ha demostrado una reducción significativa de síntomas residuales que peden condicionar futuras recaídas. Para los pacientes que han sufrido dos o más episodios, la duración del tratamiento alcanza los tres años. Finalmente cuando un paciente presenta un episodio depresivo tardío (después de haber cumplido los 65 años) se recomiendo un tratamiento profiláctico ininterrumpido.

Se puede hablar de trastornos depresivos, puesto que existen muchas formas clínicas de depresión, y ante tanta diversidad es difícil poder hablar de un substrato biológico común.

En cuanto a etiología, se considera que, sobre una predisposición genética y con la influencia de factores ambientales y educacionales, se produce un trastorno bioquímico a nivel del sistema límbico consistente en la disregulación de varios sistemas de neurotransmisión, siendo uno de los principalmente afectados el serotoninergico.

Tamayo JM (2006) refiere en cuanto al uso de ISRS en trastornos depresivos:

Los ISRS son eficaces en el manejo de la depresión mayor, recurrente o de episodio único, en la depresión bipolar, distimia, depresión atípica y depresión geriátrica.

En cuanto a la Depresión psicótica, aunque la combinación de ISRS con antipsicóticos probado ser tan eficaz como la combinación triciclicos – antipsicóticos para el control de la depresión psicótica, estudios recientes señalan que la administración en forma de monoterapia de estos medicamentos puede ser suficiente para la respuesta con menor incidencia de efectos adversos. Esto ha sido explorado con Sertralina, Fluvoxamina y Fluoxetina. El efecto posiblemente radica en la acción inhibitoria sobre la liberación de dopamina ejercida por la interacción de la serotonina con los heteroreceptores 5-HT2A (Tamayo, 1996).

Noguera R. (2004) en cuanto al tratamiento de fases depresivas en un trastorno bipolar señala en los últimos 20 años, nuevos fármacos (los ISRS y los antidepresivos de última generación), más selectivos y sin apenas actividad sobre receptores muscarínicos, alfa-adrenérgicos e histaminérgicos, presentan una eficacia similar a la de los antidepresivos clásicos, pero con un perfil de efectos secundarios mucho más favorable. Refire también que la medicación no se debe suspender antes de nueve o preferiblemente doce meses de tratamiento, siempre y cuando los síntomas hayan desaparecido en su totalidad y si se trata de un primer o segundo episodio depresivo. Si se decide retirar el tratamiento, se ha de hacer de forma paulatina y con una valoración constante del estado del paciente.

Trastornos Ansiosos:

Martínez S., Sáiz P. y Garcia M. (2008) señalan que los estudios epidemiológicos de los trastornos de ansiedad muestran tasas de prevalencia elevadas. Se calcula que a lo largo de la vida cerca del 20% de la población presenta algún trastorno de ansiedad. En general, la proporción en cuanto al sexo señala que son más frecuentes en las mujeres que en los hombres, a excepción del trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social.

En cuanto a los tratamientos farmacológicos según los distintos trastornos refieren que los siguientes tratamientos:

Para el trastorno de pánico, los fármacos de primera elección son los ISRS; en concreto están indicados citalopram, escitalopram, paroxetina y sertralina. Los rangos de dosis son similares a los recomendados para los trastornos depresivos. Se mantendrá el tratamiento con ISRS durante al menos 1 año en dosis plena y otros 3 años a media dosis.

Los ISRS son eficaces en el pánico y la agorafobia, en las siguientes condiciones: pacientes con escasa severidad, con crisis con síntomas limitados, en ausencia de una evitación extensa, predominio de hipocondrías, comorbilidad con depresión secundaria. Según estudios, la Sertralina fue uno de los ISRS que demostró mejor respuesta para el tratamiento de trastorno de pánico.

En cuanto a la Fobia social en la actualidad hay un claro consenso en la utilización de ISRS como tratamiento de primera elección para la fobia social no  complicada. En concreto, son 2 los ISRS que han obtenido la indicación terapéutica: escitalopram y paroxetina. La dosificación es similar a la determinada para los trastornos depresivos, y puede aumentarse de manera progresiva en caso de falta de mejoría. Otro fármaco indicado es la venlafaxina. En los trastornos más resistentes pueden prescribirse IMAO.

En la Fobia simple o específica se consideran de utilidad los ISRS y las benzodiacepinas, como se exponen en otros tipos de fobias.

Para el Trastorno de ansiedad generalizada los fármacos de primera elección son los antidepresivos. Entre ellos, escitalopram, paroxetina y venlafaxina, así como los antidepresivos tricíclicos no sedativos (imipramina y clomipramina). De nuevo la dosificación es similar a la de otros trastornos de ansiedad o del estado de ánimo. No obstante, en este trastorno también está indicado otro fármaco perteneciente a un grupo distinto, la pregabalina, en dosis entre 150 y

600 mg/día. El tratamiento se mantiene durante un período de tiempo prolongado, originado por la tendencia a la cronicidad del trastorno. Otras posibilidades terapéuticas que se contemplan son la buspirona y la hidroxicina.

En el trastorno obsesivo-compulsivo son los antidepresivos de acción preferentemente serotoninérgica en dosis muy elevadas. Los ISRS son de primera elección y tienen indicación para este trastorno escitalopram, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. En caso de ineficacia, se recomienda el cambio de un ISRS a otro; en segundo lugar, el cambio por clomipramina, y, finalmente, la combinación de 2 ISRS.

En los Trastorno por estrés postraumático, se recomienda el inicio del tratamiento en aquellos casos en que la sintomatología persiste durante al menos 3 o 4 semanas. Los fármacos de primera elección son los ISRS, en concreto la paroxetina y la sertralina, o bien la venlafaxina. Los fármacos de segunda línea son los antidepresivos tricíclicos y los IMAO.

 

Tamayo (2006) refiere en cuanto al uso de ISRS en ciertos trastornos ansiosos:
En cuanto al trastorno obseso-compulsivo, inicialmente los ISRS como Fluoxetina, Fluvoxamina y Sertralina se consideraban como un tratamiento alternativo en pacientes refractarios a la Clomipramina o con intolerancia a sus efectos adversos (Owen, 1992). Esto se hacía basado en un meta análisis que sugería que la Clomipramina podía ser más efectiva que los ISRS en el tratamiento del TOC con tasas de eficacia del 60% vs. 44% para ISRS. Actualmente son propuestos como los medicamentos de elección en este trastorno por la menor tasa de abandonos de los pacientes y similar eficacia a la Clomipramina con tasas de respuesta entre 20% y 40% (Tollefson et al., 1994c ; Greist et al., 1995a).
En cuanto al trastorno de pánico, la mayor cantidad de estudios se ha llevado a cabo con Paroxetina, Fluvoxamina y Fluoxetina en su orden. Estos tres ISRS han demostrado ser tan eficaces como los ADTs (Imipramina en el control de las crisis de pánico (Schneier et al., 1990 ; Hoehn-Saric et al., 1993 ; Oehrberg et al., 1995).

Se han hecho estudios sobre su utilidad en fobia social generalizada, con buena tolerancia y eficacia durante 6 meses por lo menos.

En trastorno de pánico condujo a una reducción significativamente mayor de los ataques de pánico significativamente superior al placebo, especialmente a dosis de 40 mg./día. El 86% de los pacientes tomando esta dosis no volvieron a presentar ataques de pánico durante las 10 semanas que duró el estudio. Con 20 mg./día las tasas de respuesta fueron de 65%.

En trastorno obseso-compulsivo varios estudios han demostrado la utilidad de Paroxetina, con dosis cercanas a 60 mg./día, además se han hecho estudios sobre su utilidad en fobia social generalizada, con buena tolerancia y eficacia durante 6 meses por lo menos.

Trastornos de personalidad

Silva H., et al. (2010) refieren que la impulsividad, la inestabilidad afectiva, las conductas rabiosas o agresivas y de automutilación son algunas de las características centrales en los pacientes con trastorno límite de personalidad y que hay fuertes evidencias de que las conductas impulsivas se asocian a una disfunción del sistema serotoninérgico central. Mencionan que se han descrito reducciones en los índices de función serotoninérgica en sujetos con trastorno de personalidad y con historia de conductas agresivas e impulsivas, por lo que los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son fármacos ampliamente utilizados en el tratamiento de los pacientes con trastorno límite de personalidad. Así mismo mencionan que los ISRS han sido propuestos como medicamentos de primera línea para el control de la rabia, la ansiedad, la labilidad anímica, la agresividad impulsiva y las conductas de automutilación. Mencionan también que la American Psychiatric Association, en su guía práctica para el tratamiento del trastorno límite de personalidad, también adopta esta recomendación.

Por su parte Marín J. y Fernández M.J. (2007) señalan que tradicionalmente, se ha considerado que los sujetos con un trastorno de personalidad no se podían beneficiar del tratamiento farmacológico, pero intrínsecamente serían incapaces de modificar la personalidad. Sin embargo, la farmacoterapia se está convirtiendo en una práctica habitual en el tratamiento de los trastornos de personalidad, pese a que no existe ningún medicamento aprobado para este tipo de afecciones porque no está demostrada, en absoluto, la especificidad de los mismos.

Los trastornos de personalidad se consideran como una encrucijada de teorías, investigación y conceptualización. Pero en este cruce de caminos, los sujetos afectos de estos cuadros necesitan ser tratados. Se acepta, desde un acercamiento psicopatológico dimensional, que los trastornos de personalidad constituyen una afectación crónica del humor, impulsividad, agresividad, cognición o ansiedad, existiendo un correlato biológico, más o menos complejo, para varias de estas dimensiones. Este paradigma facilita y justifica el abordaje psicofarmacológico de los trastornos de personalidad. De hecho, diversos estudios basados en las dimensiones clínicas de estos trastornos sugieren que la psicofarmacología puede ser beneficiosa en la sintomatología de los trastornos del estado de ánimo, incluida la inestabilidad afectiva y la depresión transitoria, en la impulsividad y la agresividad, en los síntomas psicóticos y distorsiones cognitivas y en la ansiedad de estos sujetos.

Basado en las anteriores premisas Los antidepresivos ISRS son el tratamiento de primera elección para la conducta impulsiva y desinhibida en trastornos de personalidad. El efecto de los ISRS sobre la conducta impulsiva es independiente del efecto sobre la depresión.

Los efectos de los ISRS sobre la impulsividad aparecen antes que los efectos antidepresivos, con un inicio de acción en pocos días. La interrupción del fármaco tras un tratamiento con éxito da como resultado la reemergencia de la agresión impulsiva. La duración del tratamiento está determinada por el estado clínico del paciente, incluyendo el riesgo a la exposición a acontecimientos estresantes y el progreso en habilidades de afrontamiento.

En el caso de que haya una eficacia parcial, o donde la necesidad clínica sea urgente, deben añadirse bajas dosis de neurolépticos

En el caso de la falta de eficacia del ISRS, y cuando el tiempo lo permita, puede considerarse un segundo ensayo con otro ISRS.

La eficacia parcial del ISRS puede potenciarse mediante la adición de carbonato de litio por sus efectos anti-impulsivos demostrados.

Hernán et. al. (2003) refieren que el trastorno límite de personalidad presenta entre sus características fundamentales la impulsividad y la inestabilidad afectiva, especialmente la tendencia al ánimo disfórico y ansioso. La American Psychiatric Association (APA), en su guía práctica para el tratamiento de los trastornos límite de personalidad, recomienda a los ISRS como fármacos de primera línea para tratar el descontrol de impulsos y la falta de regulación afectiva. Estas recomendaciones están basadas en la evidencia aportada por estudios abiertos y unos pocos controlados con placebo.

 

Trastornos alimenticios

Rodés J., Piqué J.M. y Trilla A. (2007) describen los trastornos del comportamiento alimentario como patologías psiquiátricas que se caracterizan por una alteración grave de la cantidad y forma de comer, que se acompaña, en general, de una preocupación exagerada respecto a la comida, el peso y la forma corporal y que llevan al paciente a situaciones físicas que representan riesgo para la salud.

Entro de una de las prioridades que plantean Rodés J., Piqué J.M. y Trilla A. ante los trastorno alimentarios, está el manejo de síntomas depresivos y ansiosos, labor en la que los antidepresivos ISRS pueden jugar un papel importante.

 

Tamayo JM (2006) refiere que los efectos terapéuticos de la Fluoxetina también se han observado con pacientes que presentan trastornos de la alimentación. En anorexia nervosa se ha encontrado disminución de los pensamientos obsesivos acompañantes, disminución de los síntomas depresivos y ganancia de peso.

En bulimia nervosa y obesidad la Fluoxetina a dosis de 60 mg./día es útil no sólo por el control de la ingesta compulsiva de alimentos, sino también por la disminución de peso en pacientes obesos, pues hay evidencia que en la obesidad están involucrados mecanismos serotoninérgicos en el hipotálamo medio que controlan la saciedad y el consumo de carbohidratos. Sin embargo, el efecto puede disminuir a partir del tercer o cuarto mes.

Miján A. (2004) señala que en el caso de la anorexia nerviosa, la American Psychiatric Association (APA) recomendó el uso de antidepresivos únicamente para prevenir recaídas en pacientes que ya han recuperado su peso y para tratar la comorbilidad asociada a la AN, como depresión o problemas obsesivo-compulsivos, así como para mejorar los síntomas ansiosos.

En la actualidad, a inmensa mayoría de las anorexias se tratan con antidepresivos independientemente del peso.

Refiere también que los ISRS se recomiendan habitualmente como tratamiento farmacológico de primera elección en la bulimia nerviosa, en la que parecen provocar cambios de actitud clínicamente significativos.

Numerosos clínicos sugieren prescribir sistemáticamente los antidepresivos en tres situaciones, siendo estas:  1) cuando hay una clara existencia de coexistencia de trastornos afectivos, especialmente si estos se hayan en la base del trastorno alimentario; 2) en pacientes que continúan deprimidos a pesar de la mejoría, de su trastorno alimentario, conseguida con otras terapias y 3) en los que responden poco o nada a la psicoterapia.

Trastornos del sueño:

Uno de los trastornos en donde los ISRS pueden ser de utilidad es el insomnio, el cual es la alteración del sueño más frecuente. Su ayuda puede ser de una manera secundaria pero curativa igualmente como refiere  Cañellas F. (2004) al mencionar que en estudios recientes se afirma que el 28% de insomnes presenta además otro trastorno psiquiátrico asociado. Siendo los más frecuentes la depresión y la ansiedad.

Cañellas F. menciona que entre los compuestos más utilizados en los últimos años en el tratamiento del insomnio en pacientes insomnes y en depresivos con insomnio están la trazodona y la mirtazapina, ambos con un mejor perfil de efectos secundarios. La trazodona es un antidepresivo ISRS atípico, por su efecto sedativo debido a su acción antagonista sobre los receptores 5HT2 y alfa 1. Menciona Cañellas que un amplio estudio confirma la eficacia de la trazodona para mejorar la ansiedad y el insomnio en pacientes depresivos en toma única nocturna. También ha demostrado ser un hipnótico efectivo y seguro en pacientes con insomnio secundario al tratamiento con antidepresivos estimulantes como la fluoxetina.

En cuanto a la administración refiere que en insomnio secundario a trastorno depresivo, se debe administrar el antidepresivo de elección a dosis plenas y en insomnio crónico y abuso de sustancias dar preferentemente antidepresivo sedativo a dosis bajas, en toma nocturna.

Trastornos sexuales

Refiere Pinheiro (s.f.) que el principal efecto adverso de los ISRS son las disfunciones sexuales, incluidas la disminución de la libido y la dificultad para llegar al orgasmo, lo que si bien representa una desventaja en el tratamiento de otros trastornos, los convierte en una opción en el tratamiento de la eyaculación precoz.

Por su parte Cardona W. (2010) en una trabajo realizado para evaluar la definición y el tratamiento de la eyaculación precoz, concluye que hay diversas definiciones sin un consenso sobre las mismas, pero señala que implica tres características específicas que son: el corto tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal, la falta de control voluntario sobre el reflejo eyaculatorio y la insatisfacción sexual por uno o ambos en la pareja.

Si bien se señala como un factor fundamental el aspecto psicológico, se recomienda como parte del tratamiento, intervenciones psicológicas, comportamentales y farmacológicas. Dentro de estas últimas se destaca el uso de Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). En cuanto a estos menciona que aumenta el nivel extracelular del neurotransmisor serotonina mediante  la inhibición de su recaptación dentro de la célula presináptica, aumentando el nivel de serotonina disponible para unirse a los receptores postsinápticos. Refiere que el tratamiento diario con paroxetina, aumenta el TLEI (corto tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal) alrededor de 8.8 veces en comparación con el placebo.

Otros beneficios

Tamayo JM (2006) refiere de la Fluoxetina en base a distintos estudios que ha probado ser eficaz en otros trastornos tan diversos como migraña (profilaxis), parafilias (fetichismo, exhibicionismo, voyeurismo), adicciones sexuales no parafílicas (masturbación compulsiva, dependencia a la pornografía), trastorno de personalidad limítrofe, autoagresión en retardo mental, síntomas negativos de la esquizofrenia tipo II, hipocondriasis en ausencia de síntomas depresivos marcados, cataplejia y parálisis del sueño y fibromialgia. La Fluoxetina también ha sido útil en pacientes autistas con TOC y pobre control de impulsos y en la reducción de los síntomas de TDAH.

En cuanto a la Sertralina menciona que también ha demostrado ser eficaz sin asociarse a antipsicóticos en el manejo de la depresión delirante. En el manejo del trastorno disfórico premenstrual ha probado ser mejor que el placebo en la reversión de la sintomatología depresiva, en la recuperación del funcionamiento laboral y familiar, así como en la distímia, pedofilia, bulimia nervosa, trastornos de personalidad con componente impulsivo-agresivo, trastorno de Tourette y tricotilomanía, disminución del “craving” y el uso de cocaína.

En cuanto al Citalopram refiere que ha sido estudiado además en el control de la agresividad en pacientes esquizofrénicos crónicos hospitalizados con comportamiento disruptivo y fue evaluado en pacientes con trastorno de pánico en un estudio abierto con adecuados resultados. Un estudio abierto con 29 pacientes obseso-compulsivos mostró que Citalopram es tan eficaz como los otros ISRS en este trastorno con tasas de respuesta del 76% a dosis de 40 mg. y 60 mg./día.

Rojtemberg S. (2001) describe que la serotonina tiene una amplia distribución en el organismo y la fracción que se sintetiza a nivel del sistema nervioso central es pequeña a comparación del resto de la que se produce en el organismo. Además no atraviesa la barrera hematoencefalica pero si sus precursores.

Por lo tanto, el dosaje periférico de los metabolitos de la serotonina como representante del desbalance serotoninérgico central en la depresión no tiene sustento científico para ser utilizado ni como diagnostico y tampoco como marcador de estado, de evolución o de pronóstico.

Este desbalance parece estar relacionado con numerosos cuadros psiquiátricos como la depresión, la impulsividad, la conducta suicida (aumento de densidad de los 5HT2), el trastorno obsesivo compulsivo, los trastornos del sueño, las adicciones, la bulimia, los trastornos ansiosos y entre ellos el trastorno de pánico, las fobias y el síndrome premenstrual.

Por lo citado, a los ISRS se les ha encontrado aplicación en el tratamiento de una amplia gama de patologías.

Pero, mas allá de que comparten el mecanismo de acción, no tienen eficacias cruzadas como tampoco iguales niveles de tolerancia/aceptabilidad.

Esto implica que si un ISRS no fue eficaz en el tratamiento de un trastorno si puede ser lo otro, y si un ISRS no se tolera bien se puede cambiar por otro.

Por su parte Hernán et. al. (2003) refieren que múltiples evidencias sugieren que el sistema serotoninérgico tiene un importante papel en el control de las conductas agresivas e impulsivas. Experimentos efectuados en modelos animales concluyen que estas conductas aumentan cuando se reducen las concentraciones cerebrales de serotonina y pueden ser parcialmente reducidas por la administración de triptófano, precursor de serotonina. Por otra parte, ratas que carecen del gene que codifica para el receptor de serotonina 5-HT1B (obtenidas por la técnica de “gene knock-out”) exhiben conductas agresivas y preferencia por el alcohol y la cocaína en comparación con las ratas normales.

Hallazgos similares se han efectuado en seres humanos empleando diferentes técnicas. Los estudios de serotonina en plaquetas encuentran una relación inversa entre los niveles de este neurotransmisor y los niveles de impulsividad y agresividad. También los niveles reducidos de 5 hidroxi indol acético (5-HIAA) en líquido cefalorraquídeo (LCR) se han asociado con una variedad de medidas de agresividad, tales como criminalidad, hostilidad (evaluada clínicamente o por cuestionarios autoadministrados) e irritabilidad. El empleo de pruebas neuroendocrinas, como la prueba de estimulación de prolactina por agonistas serotoninérgicos (tales como fenfluramina o buspirona), han encontrado una respuesta aplanada de prolactina en pacientes con trastornos de personalidad e intentos de suicidio o irritabilidad.

La depresión también ha sido asociada con disfunciones del sistema serotoninérgico. Varios estudios han encontrado niveles reducidos de 5-HIAA en el LCR de pacientes depresivos, especialmente en quienes han tenido intentos de suicidio. Por su parte, una rápida disminución de los niveles de triptófano produce una baja del ánimo en sujetos sanos, o una recaída en pacientes depresivos previamente estabilizados. Varios estudios neuroendocrinos también sugieren una disfunción serotoninérgica en pacientes depresivos. El recuento de receptores serotoninérgicos en el cerebro de pacientes con antecedentes de depresión apunta en el mismo sentido, particularmente en los que cometen suicidio.

En síntesis, tanto las conductas impulsivas y agresivas como la depresión estarían asociadas a una alteración de la función serotoninérgica. Este hecho es congruente con el empleo de fármacos que aumentan la neurotransmisión serotoninérgica para tratar estas condiciones. Entre dichos fármacos, los más utilizados son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS).

La impulsividad y la inestabilidad afectiva han sido consideradas dos dimensiones separadas. Ambas parecen estar vinculadas con la función serotoninérgica, pero en la inestabilidad afectiva también puede estar involucrados mecanismos noradrenérgicos. Por lo tanto, las vías por las cuáles los ISRS producen la mejoría de estas dimensiones psicopatológicas pueden diferir, lo que podría manifestarse por diferentes patrones de respuesta frente a la administración de estos fármacos.

USO DE LOS ISRS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Salazar M, Peralta C y Pastor F. (2009) refieren que varios metaanálisis publicados al inicio de la pasada década, acerca de la eficiencia de los ISRS en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, concluyeron que citalopram, paroxetina y sertralina no presentaba eficiencia diferente a placebo a las 8-12 semanas de tratamiento y sugirieron un incremento del riesgo de ideación o conducta suicida generando una alerta importante en lo medios de comunicación, lo cual resultó en una drástica disminución de casos recetados con estos medicamentos. Refieren también que la controversia generada por estos estudios dista mucho de haber concluido y, si bien no hay evidencia de la relación de la sertralina con mayores tasas de suicidio, los consensos recomiendan la fluoxetina como antidepresivo de primera elección, en el tratamiento de la depresión infantojuvenil. Concluyen que en cualquier caso, el tratamiento farmacológico de la depresión en niños y adolescentes, supone un balance riesgo/beneficio y que es necesario conocer adecuadamente los antecedentes de respuesta previa a antidepresivos, existencia o no de ideación suicida y monitorización adecuada de la presencia de activación o hipomanía.

Toro J. y Rey J. (2005) señalan que desde hace tiempo se ha alegado que la fluoxetina aumenta el riesgo de suicidio en adultos, pero hasta la fecha nunca ha podido probarse de forma concluyente. A pesar de que la prescripción de ISRS en niños y adolescentes ha aumentado espectacularmente en los últimos años, son muy escasas las publicaciones que denuncien el aumento de  conductas suicidas en menores tratados con estos medicamentos. Este hecho indica que o bien el supuesto incremento de conducta suicida es un problema de muy baja incidencia, o que los médicos no lo perciben (quizá por creer que se debe a la depresión y no al medicamento), o no informan acerca de su existencia.

Agrega que los escasos estudios epidemiológicos disponibles dibujan una imagen poco clara. En primer lugar, los ISRS son medicamentos más seguros que los antidepresivos tricíclicos. En segundo lugar, la tasa de suicidio en menores comenzó a disminuir por primera vez desde finales de la década de los años noventa en la mayoría de países occidentales, tasa que había ido aumentando inexorablemente desde la Segunda Guerra Mundial. Este descenso parece debido a muchos factores, pero algunos expertos creen que está asociado al aumento del uso de ISRS en menores. En tercer lugar, investigaciones en las que se examinan víctimas de suicidios han hallado que los ISRS habían sido consumidos en menos casos de los que cabía esperar.

Desde hace mucho tiempo los psiquiatras saben que algunos pacientes depresivos experimentan un incremento de conductas suicidas y, por tanto, de tentativas de suicidio al iniciar el tratamiento con cualquier antidepresivo. No puede olvidarse que la ideación suicida es muy frecuente en el trastorno depresivo y que los antidepresivos tienen un efecto desinhibidor, por lo que pueden reactivar la conducta suicida hasta ese momento bajo el ¨control¨ de la inhibición depresiva. Así pues, los ISRS pueden aumentar la conducta autodestructiva en un pequeño porcentaje de menores, lo que no es posible ignorar. Pero ello no significa necesariamente que aumente el número de suicidios. Por el contrario, el tratamiento con antidepresivos parece reducir el riesgo de suicidio a largo plazo. Es posible que suicidio y conducta autodestructiva, aunque relacionados entre sí, entrañen mecanismos distintos. Así, en algunos niños y adolescentes los ISRS pueden producir inquietud, irritabilidad, agitación y disforia, es decir, lo que se conoce como ¨activación¨ o hipomanía. Y los pacientes que presentan activación manifiestan conductas e ideas afines al suicidio 7 veces más a menudo que los que no la tienen. Esta asociación subraya la necesidad de que el clínico observe y trate los efectos secundarios, que aumentan con las dosis

Concluye Toro J. y Rey J. comentando que el temor a prescribir un ISRS no debe llevar a prescribir de nuevo tricíclicos. Éstos son más tóxicos y menos eficaces en menores. El suicidio es el resultado de agentes muy complejos que incluye factores individuales, familiares y sociales, así como depresiones y otros trastornos psiquiátricos.

Soutullo C., Mardomingo M.J. (2010) por su parte refieren que los ISRS son los psicofármacos más usados y de primera elección debido a su gran efectividad, buena tolerancia y seguridad. Disminuyen los síntomas depresivos, las conductas impulsivas y agresivas y las ideas de suicidio. Mencionan que se ha descrito eficiencia en niños desde los 7 años, pero por otra parte señalan que los niños presentan una tasa de respuesta de entre el 40 y el 70% similar al de los adultos, aunque también refieren que los niños obtienen con placebo, una tasa de entre el 30 y el 60%. Así mismo concluyen que el ISRS de elección en niños y adolescentes debe ser la fluoxetina.

Pacheco B. y Ventura T. (2009) señalan que la farmacoterapia debería ser considerada en el tratamiento de los trastornos de ansiedad si la sintomatología es severa o invalida notoriamente el funcionamiento del niño, o en el caso de que de 6-8 semanas de psicoterapia (considerando la intervención con los padres), no logró reducir los síntomas ansiosos en el niño. Los fármacos de primera elección en el tratamiento del TAS son los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina. Los ISRS han demostrado su efectividad en el tratamiento de los trastornos de ansiedad y los trastornos del ánimo por su efecto ansiolítico y antidepresivo. Estudios controlados demuestran la eficacia y la seguridad de los ISRS en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad. Dentro de los ISRS se ha comprobado la eficacia de la fluoxetina en el tratamiento con niños, algunos pacientes que no han respondido a intervenciones terapéuticas han presentado mejoría sintomática al uso de este fármaco. Los efectos colaterales de la fluoxetina son sido leves y breves. La sertralina y fluvoxamina, también fármacos ISRS, han demostrado ser más eficaces que placebo en la disminución de síntomas ansiosos. Esta reducción sintomática se ha asociado a mejoría clínica global. Una segunda línea de farmacoterapia pueden ser las benzodiacepinas, tales como el alprazolam y el clonazepam. Estos medicamentos con efecto ansiolítico más inmediato, podrían ser utilizados en conjunto con los ISRS mientras se espera que comience el efecto de estos últimos que usualmente toma de 1 a 2 semanas.

USO DEL LOS ISRS DURANTE EL EMBARAZO

Ramió X. y Aguilera C. (2007) manifiestan que se ha constatado que un considerable número de mujeres toma estos antidepresivos durante el embarazo. Estas circunstancias podrían deberse, en parte, a que los ISRS se utilizan además en indicaciones diferentes de la depresión, y a que cuando se comercializaron pudo crearse una falsa idea de seguridad al clasificarlos la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense en el grupo B de su clasificación de riesgo teratogénico (los estudios realizados en animales no mostraban teratogenicidad y no había estudios controlados en humanos). Actualmente, esta situación ha cambiado y su seguridad durante el embarazo es controvertida.

En una revisión de los datos disponibles sobre la seguridad de los antidepresivos durante la gestación no se constató que la toma de ISRS se asociara a un mayor riesgo para el feto de presentar malformaciones congénitas mayores. No obstante, se hacía mención a una mayor incidencia de tres anomalías menores o más (defecto estructural que no tiene importancia cosmética o funcional y que suele ocurrir en menos del 4% de la población general).

Recientemente se han dado a conocer otros datos controvertidos sobre la seguridad de la paroxetina. Las agencias reguladoras estadounidense (FDA) y canadiense (Health Canada) advirtieron en septiembre y diciembre de 2005 del posible riesgo de malformaciones congénitas relacionadas con la toma de paroxetina durante el primer trimestre. Se basaron en los datos preliminares no publicados de un estudio retrospectivo realizado por el laboratorio fabricante y en algunos datos presentados en congresos. El estudio se realizó con una base de datos administrativa, y aunque no era el objetivo principal, se detectó que la exposición a paroxetina durante el primer trimestre doblaba el riesgo de malformaciones congénitas mayores frente a otros antidepresivos, y en concreto incrementaba el riesgo de malformaciones. Se observó una tendencia similar en los expuestos a fluoxetina, pero sin llegar a la significación estadística.

Por otro lado, se han descrito complicaciones obstétricas o perinatales con el uso de ISRS. Algunos estudios han notificado un ligero incremento del riesgo de aborto, de parto prematuro y de bajo peso al nacer. No obstante, no se puede descartar que la propia depresión pueda haber actuado como un factor de confusión, ya que se ha sugerido que en sí misma puede predisponer a estos acontecimientos adversos. También se han descrito síntomas que denotan una pobre adaptación neonatal (inquietud, alteración del tono muscular, llanto débil o ausente, dificultad respiratoria, hipoglucemia, puntuación baja en la prueba de Apgar y convulsiones) en los niños expuestos hasta el momento del parto a los ISRS. La presencia de estos síntomas se ha observado en alrededor del 30% de los niños expuestos a ISRS hasta el final del embarazo, en comparación con un 6-9% en los no expuestos o expuestos al principio.

Reece A. (2010) cita a Worley L. y Melville J. al referir que las mismas describen que los trastornos psiquiátricos son frecuentes durante el embarazo y el periodo de postparto, aunque muchas veces pasan inadvertidos y no se tratan. Alrededor de una cuarta parte de las mujeres embarazadas y puérperas pueden experimentar un trastorno psiquiátrico pero la mayoría de estas pacientes no reciben un tratamiento adecuado como parte de su atención obstétrica. El maneo de los trastornos psiquiátricos es complicado por el embarazo y el riesgo potencial para el feto.

Las mujeres con antecedentes de depresión tienen un 25 % de posibilidades de desarrollar depresión post-parto mientras que las mujeres con antecedentes de depresión postparto tienen un 50% de probabilidades de recurrencia y deben ser controladas en forma estricta durante el embarazo y el puerperio.

Tanto la depresión como la ansiedad materna se relacionan con comportamientos adversos para la salud, que a su vez contribuyen a provocar evoluciones desfavorables del embarazo.

En un estudio las mujeres embarazadas deprimidas tuvieron 4.1 veces mas probabilidades de ser fumadoras que las no deprimidas.

Los trastornos depresivos afectan al 9-23% de las mujeres antes del parto y al 12-16% de las mujeres después del parto.

Se cree que el periodo post  parto es una época con riesgo elevado de exacerbación de los síntomas relacionados con trastorno de ansiedad.

La prevalencia de la crisis de pánico en las mujeres oscila entre 1 y 8%. Los síntomas de la crisis de parto muchas veces continúan durante todo el embarazo y empeoran después del parto si no se tratan.

Alrededor del 50% de las pacientes con crisis de pánico experimentan una depresión mayor asociada. En un estudio el tratamiento común  ISRS durante el tercer trimestre y después del parto fue efectivo para prevenir la exacerbación postparto del trastorno.

Velásquez et. al. (2008) señalan que todos los antidepresivos atraviesan bien la barrera placentaria, por lo que solo deben prescribirse en la gestación cuando sean absolutamente necesarios.

CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE LOS ISRS

Jiménez G, Salzman L., Golberg G. (2005) hacen referencia a distintos estudios que asociaron el consumo de ISRS con índices de suicidio en la adolescencia, a excepción de la fluoxetina, aunque finalmente concluyen que no parece que haya suficiente evidencia de relación causal entre el consumo de ISRS y la ideación autolítica, aunque sí la hay del riesgo de suicidio en la depresión.

Salazar M, Peralta C y Pastor F. (2009) en cuanto a la que suele mencionarse  como la mayor contraindicación como lo es el síndrome serotoninérgico a causa de la interacción con IMAO, hacen referencia a que es un cuadro potencialmente mortal, caracterizado, clínicamente por la triada de alteraciones del estado mental (desorientación, confusión, letárgia, inquietud motora) disfunción autónoma (fiebre, diaforesis, rubefacción, temblor, diarrea) y anomalías neuromusculares (ataxia, hiperreflexia, mioclono). Puede asemejarse clínicamente al síndrome neuroléptico maligno.  Aunque potencialmente mortal, los pacientes pueden recuperarse de manera espontanea con medidas de soporte tras retirar el fármaco. Es importante el diagnostico precoz. El mecanismo fisiopatológico parece ser un exceso de estimulación serotoninérgica, hipótesis apoyada en casos en los que se utilizaron con éxito antagonistas serotoninérgicos como (propranolol, ciproheptadina, metisergida).

Aunque se ha descrito con el uso exclusivo de un ISRS, es más probable cuando se utilizan dos o más fármacos serotoninérgicos, habiéndose descrito casos mortales con la combinación ISRS-IMAO. Dada la letalidad potencial de esta interacción, debe esperarse un tiempo de, al menos, 5 veces la semivida del ISRS antes de introducir un IMAO. Después de suprimir un IMAO hay que esperar 2 semanas para introducir un ISRS.

También debe evitarse la asociación de ISRS con fenfluramina, desfenfluramina y triptófano, debido riesgo del mismo riesgo de síndrome serotoninérgico.

El Litio debe utilizarse con precaución en pacientes con ISRS debido al riesgo de convulsiones y síndrome serotoninérgico.

Medina, J; García de León, M (2004) indica que se ha descrito una interacción negativa entre fluoxetina y litio (puede desarrollar manía y neurotoxicidad). El cuadro más grave se produce por la interacción de los ISRS con IMAO, y produce un grave síndrome confusional.

Así mismo refiere que la discontinuación del tratamiento con ISRS puede provocar reacciones de abstinencia, como vértigos, parestesias, temblor, ansiedad y náuseas. Estos síntomas son más frecuentes con paroxetina y muy raras con fluoxetina. También se ha descrito, con la discontinuación de un tratamiento con fluvoxamina, un síndrome de abstinencia caracterizado por vértigos, cefaleas, náuseas, confusión y debilidad. El síndrome se atribuye a la vida media relativamente corta de la fluvoxamina y a su gran especificidad como inhibidor de la recaptación de serotonina. Aunque en conjunto no puede concluirse que exista un auténtico síndrome de abstinencia de los ISRS.

Los diferentes estudios comparativos entre los ISRS y los antidepresivos tricíclicos, considerados como patrón, muestran un mejor perfil de efectos secundarios y una mejor tolerancia general.

Velásquez et. al. (2008) señalan que el síndrome de interrupción o retirada puede producirse con gran parte de los antidepresivos. Debido a que también puede presentarse al cambiar un antidepresivo por otro, se recomienda, salvo en casos particulares, reducir y aumentar, respectivamente, las dosis de forma progresiva.

El síndrome de interrupción de los ISRS o de los inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT y noradrenalina (ISRSN) pueden aparecer en alrededor de un tercio de los pacientes que abandonan su consumo. No obstante es raro que este tipo de trastorno ocurra en pacientes con menos de 7 semanas de tratamiento. Los síntomas consisten en sensación de desequilibrio, nauseas y vómito, clínica de tipo gripal y alteraciones sensoriales y del sueño. Tampoco es rara la presencia de ansiedad, agitación, crisis de llanto, e irritabilidad. Los ISRS con semivida más corta como la fluvoxamina y, especialmente, la paroxetina, conllevan mayor riesgo de aparición de síntomas de retirada, aunque también se ha descrito con fármacos de semivida prolongada como la fluoxetina. Se han notificado síntomas de retirada incluso a las 12-24 horas del olvido de una de las tomas de algunos de los antidepresivos de semivida menos prolongada.

En cuanto a la intoxicación aguda, los antidepresivos heterocíclicos pueden producir arritmias hasta 36 horas después de la sobredosis. El riesgo de alteraciones cardiacas graves puede alcanzar el 46% en ciertas circunstancias, etc. A diferencia de lo que sucede con los antidepresivos heterocíclicos, sobredosis de hasta 30 veces la dosis diaria de ISRS pueden originar síntomas mínimos o nulos y cuando estos aparecen, consisten en somnolencia, temblores, nauseas y vómitos. Dosis mayores pueden causar convulsiones, alteraciones en el ECG y afectación de la conciencia. Casi todas las dosis mortales se produjeron en pacientes que recibían estos fármacos junto con otros de diferente grupo. El citalopram podría entrañar mayor riesgo de muerte por sobredosis.

CONBINACIÓN Y POTENCIACION CON OTROS FARMACOS

Según refiere Rojtenberg (2001) la práctica psiquiátrica tradicional, siempre ha defendido el uso de la terapia farmacológica con drogas únicas, la monofarmacoterapia, ya que la polifarmacia lleva a una variedad importante de interacciones medicamentosas difíciles de predecir, a una mayor incidencia de defectos adversos y a un peor acatamiento del tratamiento por parte de los pacientes, además de que muchas veces el costo de su tratamiento se incrementa significativamente.

Una pregunta, sensata e ineludible, que se debe hacer el profesional antes de prescribir es:  ¿podrá el paciente aceptar, tolerar y sostener estas indicaciones durante todo el tiempo que demande el tratamiento?.

Optimización

La optimización es el incremento de las dosis para lograr concentraciones terapéuticas eficaces, constantes, durante periodos perdurables.

A veces los pacientes reducen las dosis para disminuir los efectos secundarios porque se les tornan intolerables o porque piensan que después de cierto tiempo “no hace falta tanto”. También pueden interrumpir por razones económicas.

Con los ISRS la relación concentración plasmática/eficiencia terapéutica no es tan ostensible como con los demás grupos, en especial con los tricíclicos, IMAO y venflafaxina.

Sustitución

El cambio del antidepresivo por otro constituye una de las estrategias más comunes en el tratamiento de la depresión cuando esta no mejora.

Una de las desventajas de esta estrategia se relaciona con el riesgo de eventos adversos devenidos de la interrupción del tratamiento, conocido como el síndrome de discontinuación.

Esto puede ser erróneamente interpretado como efectos colaterales del agente recientemente iniciado. En los casos de sustitución la mayoría de médicos suele optar por una sustitución rápida.

Potenciación con coadyuvantes

La monoterapia bien tolerada es efectiva solo en el 50-60% de los pacientes con TOC, depresión y trastornos bipolares. El agregado de otras drogas puede ser beneficioso desde las interacciones farmacocinéticas y desde las farmacodinámicas.

Los tratamientos combinados están creciendo con la introducción de “agentes específicos” más nuevos y el descubrimiento de nuevos usos para los viejos agentes, por ejemplo, anticonvulsivos, Betabloqueantes y bloqueantes de los canales del CA. No es raro que los pacientes puedan padecer dos o más trastornos psiquiátricos diversos a la vez o sucesivos, y la comorbilidad es una palabra más conocida y reconocida.

Con el paso del tiempo y las recurrencias, algunos trastornos serán crónicos y refractarios a drogas únicas y solo la combinación farmacoterapéutica traerá algún alivio, disminuyendo el riesgo de mortalidad y mejorando la calidad de vida de los pacientes.

En este sentido, los fármacos coadyuvantes se pueden asociar a la terapéutica farmacológica antidepresiva contribuyendo a cortar el periodo de latencia aumentando la afinidad de la droga por el receptor.

Es decir, la idea es lograr que un “no respondedor” o un “respondedor parcial” pase a ser un “respondedor pleno” en remisión.

No existen en el momento actual, parámetros clínicos o químicos definidos para evaluar cuales coadyuvantes utilizar, en que dosis, en que tipo específico de cuadro clínico de depresión o de refractariedades, lo cual lleva a los investigadores a encontrar roles más definidos para esta heterogénea clase de fármacos.

Dentro de estos coadyuvantes los principales son: precursores de síntesis (L-5 hidroxitriptófano y L-triptófano), antirecurrenciales (litio, carbamazepina y clonazepam), estimulantes del SNC (metifenidato, dietilpropión, dextroanfetamina, mazindol y pemolina), hormonas (tiroideas, estrógenos y anabolizantes esteroideos), neurofármacos (antiparkinsonianos, nootrópicos, drogas vasoactivas, moduladores colinérgicos centrales) , vetaadrenérgicos (salbutamol) .

Dentro de estos antes mencionados grupos algunos de los más comunes en su uso son:

Dentro de los estabilizadores, el litio agregado, es la estrategia farmacológica más estudiada para manejar pacientes deprimidos que fallan al responder a la terapéutica antidepresiva habitual.

El litio aumenta en forma aguda la función serotoninérgica en modelos animales con efectos sinérgicos sobre los cambios inducidos en el receptor serotoninérgico postsinaptico por los antidepresivos, se postula que lo hace inhibiendo la liberación de noradrenalina y dopamina calcio-dependiente.

El litio se puede utilizar al comienzo del tratamiento, cuando el paciente tiene antecedentes de resistencia, también se debe continuar en el tratamiento de mantenimiento o adicionar cuando no hay respuesta o la respuesta es parcial.

La carbamazepina es un fármaco anticonvulsivante cuyo mecanismo de acción es la inactivación de los canales de sodio, pero también al igual que el litio, se comporta como un fármaco antirecurencial.

Por otra parte el clonazepam es una benzodiacepina con efecto ansiolítico con efecto ansiolítico antipanicoso, anticonvulsivante y escaso efecto miorrelajante.

En el tratamiento de los trastornos de ansiedad y depresión, el clonazepam se utiliza frecuentemente con ISRS y antidepresivos tricíclicos.

Cuando el Clonazepam es administrado con estos agentes, sus propiedades farmacológicas, como su prolongada vida media de eliminación y su actividad serotoninérgica, pueden constituir una ventaja para el alivio de la agitación y la ansiedad observada con los ISRS, así como para los efectos colaterales extrapiramidales asociados con los antidepresivos tricíclico

Llacer B. et.at. (2007) en referencia al uso de Trazodona combinada con ISRS e ISRN en pacientes deprimidos que presentan ansiedad e insomnio comenta que el clorhidrato de trazodona (TZD) es el primer miembro del grupo SARI. Combina la capacidad de bloqueo de la serotonina con su poder antagonista de los receptores 5-HT2A, sin estimular áreas del sistema nervioso central habitualmente relacionadas con la agitación, la ansiedad y los trastornos del sueño. La TZD ha mostrado ser una molécula eficaz y segura para el tratamiento de la depresión con efectos beneficiosos en el sueño y la ansiedad. Con frecuencia los pacientes deprimidos presentan, entre otros síntomas, problemas de sueño. Se ha publicado que la TZD sola o combinada con otros antidepresivos parece mejorar el insomnio.  Por lo anterior concluye que al agregar TZD al tratamiento con ISRS o ISRN de pacientes deprimidos que presentaban problemas residuales de sueño, mejoraron tanto la depresión como el insomnio y la ansiedad. Estos beneficios se acompañan de una mejor situación emocional y vitalidad que afectaron positivamente a la calidad de vida del paciente.

CONCLUSIONES Y PROSPECTIVA

Al final de la revisión de la bibliografía, de las observaciones, entrevistas, etc., hay conclusiones que se hacen evidentes y contundentes en cuanto a los múltiples usos que pueden tener los antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), sus múltiples usos, sus efectos secundarios, sus contraindicaciones, etc.

Algunas de las más relevantes y resumidas conclusiones son las siguientes:

– Debido a la especificidad de acción sobre el neurotransmisor Serotonina, los ISRS producen significativamente menos efectos secundarios que los antidepresivos tricíclicos (ADT) y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).

– En general los ISRS se recomiendan para trastornos depresivos, trastornos ansiosos, trastorno de personalidad límite, trastornos sexuales, trastornos alimenticios, trastornos del sueño asociados a depresión, agresividad, irritabilidad, etc.

– En la gran mayoría de los trastornos de ansiedad, el tratamiento farmacológico de primera línea son los ISRS.

–  La mayoría de ISRS suelen recomendarse con una dosis inicial del 50% de la dosis usual durante la primera semana, en parte para disminuir los efectos secundarios probables.

– Usualmente los efectos secundarios de los ISRS son leves y transitorios y son más prominentes durante la primera y segunda semana del tratamiento.

– En general cuando se usan ISRS tanto en niños como en adultos mayores o personas con insuficiencia hepática, las dosis deben ser de la mitad de las dosis usuales.

– El temor difundido de que los ISRS aumentan el riesgo suicida en niños, no parece tener suficientes argumentos ni evidencia y más bien parece un temor que cada vez pierde más credibilidad.

– En el caso del uso de ISRS durante el embarazo, parece que existe algún riesgo moderado de teratogenicidad, especialmente con el uso de Paroxetina.  Cabe destacar que riesgo beneficio el uso de ISRS pueden ser una buen opción en casos de peligrosidad.

– La gran mayoría de ISRS, suelen recomendarse en cuanto a su ingesta indistintamente con o sin  alimentos a excepción de la Sertralina que se recomienda tomarla con alimentos para una mejor biodisponibilidad.

– El ISRS Escitalopram, suele asociarse con un inicio relativamente más rápido que otros en cuanto a los efectos terapéuticos deseados.

– Si bien los ISRS no se pueden catalogar como fármacos para el tratamiento de los trastornos de personalidad, sí son los fármacos de elección para distintas sintomatologías propias de estos como la agresividad, impulsividad, conducta desinhibida, alteraciones anímicas, síntomas deficitarios (aislamiento social), miedos obsesivos, ansiedad, autoagresiones, depresión.

– La más contundente contraindicación por su peligrosidad, es la toma conjunta de ISRS con IMAO por su riesgo potencial de generar síndrome serotoninérgico. Ante lo que se recomiendan tiempos de espaciamiento después de la retirada de uno de los dos.

– En general los síntomas secundarios indeseados más comunes generados por los ISRS son nauseas, vómitos, diarrea, sequedad de boca, disminución de la libido, etc.

– Los ISRS son psicofármacos seguros entre otras razones por su relativamente baja toxicidad en casos de sobredosis.

– La información obtenida con el cuestionario aplicado a 5 psiquiatras en Guatemala, contrasta con la información obtenida en las otras referencias, respaldando que los ISRS son el psicofármaco más recetado en la actualidad, para el tratamiento de múltiples trastornos, especialmente depresivos y de ansiedad.

Una conclusión generalizada es que en realidad son denominados antidepresivos, dado a que cuando fue descubierta su eficiencia en ese sentido, obtuvieron esa denominación, misma que continuó con el pasar del tiempo pese a que progresivamente se les fueran asociando otros beneficios y un aspecto mucho más amplio que la simple depresión.

Hasta e momento no cabe duda de que los ISRS han representado una significativa evolución terapéutica, respecto a sus predecesores los antidepresivos tricíclicos (ADT) y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) especialmente por la seguridad y reducción de síntomas secundarios indeseados.

Como es evidente y muchos teóricos concluyen, afortunadamente la evolución de los psicofármacos no se detiene y de momento se observan en cierto apogeo aunque aún bajo análisis e investigación los nuevos antidepresivos duales actuando tanto sobre la serotonina como sobre la dopamina o noradrenalina como los otros dos neurotransmisores de relativa importancia en cuanto a su asociación a disfunciones de estados mentales o emocionales.

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